醫(yī)保基金監(jiān)管關乎老百姓看病就醫(yī)的“錢袋子”。國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局近日聯(lián)合公開發(fā)布《關于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》，對醫(yī)保支付資格管理進行了明確要求。
什么是醫(yī)保支付資格管理制度？將對當前醫(yī)保基金監(jiān)管起到什么作用？不久前，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，進行相關解讀。
“駕照式記分”遏制醫(yī)保基金濫用
當前，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢依然嚴峻復雜，基金使用環(huán)節(jié)欺詐騙保違法違規(guī)行為仍時有發(fā)生。醫(yī)務人員手握處方“一支筆”，是維護醫(yī)保基金安全的重要力量。
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮表示，醫(yī)保支付資格管理制度是在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關鍵環(huán)節(jié)入手，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員實行“駕照式記分”。
指導意見明確，對違法或違反服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)的相關責任人員，在對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎上，由作出處理的部門認定相關責任人員的責任，根據(jù)行為性質(zhì)和負有責任程度等對相關責任人員進行記分。記分檔次分為1至3分、4至6分、7至9分、10至12分。
顧榮介紹，一個自然年度內(nèi)記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1至6個月，暫停期內(nèi)提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。其中，由于小的違規(guī)行為累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
指導意見要求，各省級醫(yī)療保障部門三年內(nèi)逐步將相關責任人員納入記分管理，確保平穩(wěn)落地。探索將相關人員醫(yī)保支付資格管理納入醫(yī)療保障信用管理體系。
“監(jiān)管到人”提高精準性
今年以來，國家醫(yī)保局加大飛行檢查力度，通報多地多起涉嫌欺詐騙保案例。
國家醫(yī)保局副局長顏清輝表示，近年來，醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加大，但定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)療機構(gòu)、無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。
“通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責任人，對違規(guī)責任人進行記分管理，突出了監(jiān)管的精準性，讓違規(guī)者付出應有的代價，能有效遏制醫(yī)保基金濫用現(xiàn)象。”顏清輝說。
顧榮介紹，相關措施將實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動。一旦在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)也將被采取相應措施。在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現(xiàn)跨機構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動。
此外，將建立“一人一檔”。“從長遠考慮，我們將為定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員建立‘一人一檔’醫(yī)保誠信檔案。每個人都將獲得唯一身份代碼，這個代碼在全國醫(yī)保系統(tǒng)就如同個人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。”顧榮說，每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。
“三醫(yī)”協(xié)同形成監(jiān)管合力
醫(yī)保基金監(jiān)管，離不開醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同。
顧榮表示，醫(yī)保部門將把記分和暫停、終止人員有關情況通報衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，由其按照職責對相關人員進一步加強管理，共同形成監(jiān)管合力。
國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司副司長邢若齊表示，國家衛(wèi)生健康委把規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為、維護醫(yī)保基金安全作為《2024年糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點》的重要內(nèi)容，著重加強監(jiān)督檢查。將組織開展高額異常住院費用病例核查工作，建立分級分層監(jiān)控、追溯和穿透式監(jiān)管、持續(xù)監(jiān)管的長效機制，規(guī)范診療和收費等行為。將以依法依規(guī)使用醫(yī)保基金為重點，組織開展大型醫(yī)院巡查工作，督促醫(yī)療機構(gòu)完善內(nèi)部管理。
此外，在前期配合國家醫(yī)保局共同制定了本年度飛檢工作方案和典型問題清單的基礎上，繼續(xù)配合國家醫(yī)保局組織做好違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例通報和警示教育工作。
藥品是醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要保障。國家藥監(jiān)局藥品監(jiān)管司副司長周樂表示，國家藥監(jiān)局完善法規(guī)制度，夯實藥品監(jiān)管的基礎；強化生產(chǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)管，深入開展藥品安全鞏固提升行動；強化藥品經(jīng)營環(huán)節(jié)監(jiān)管，加大對藥品網(wǎng)絡銷售的監(jiān)測力度，堅持線上線下一體監(jiān)管。
“國家醫(yī)保局積極加強與國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局等部門的協(xié)作，把建立醫(yī)保支付資格管理制度作為完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系的重要一環(huán)，全力推進實施。”顏清輝說。
（新華社記者 徐鵬航）
