1月12日，3歲9個月的涵涵完成了青島首針脊髓性肌萎縮癥(SMA)靶向藥注射，成為SMA靶向藥納入醫(yī)保后青島的首例注射者。今年1月1日，山東棗莊的一名4歲男孩接受了SMA靶向藥納入醫(yī)保后全國首針注射。
去年12月3日，新版國家醫(yī)保藥品目錄公布，全球首個用于治療罕見病脊髓性肌萎縮癥的精準靶向治療藥物——諾西那生鈉注射液名列其中，今年1月1日起，該藥價格從最初的近70萬元/針降至3.3萬元/針。
難確診、高昂醫(yī)藥費、漫長的護理與康復(fù)……罕見病治療難困局何解？治療藥物納入醫(yī)保可謂邁出了一大步。但這并不是終點，臨床醫(yī)生對罕見病的認知提升、罕見病篩查等，都是需要長期推進的議題。
確診時感覺“天都塌了”
“從懷孕開始，啵妞的每一項檢查都一路綠燈，打疫苗也沒有任何不良反應(yīng)?！编ｆさ哪赣H張麗(化名)說，孩子八個月時還不會爬，這引起了她的警覺?！袄显捳f‘七坐八爬’，別說爬了，趴著抬頭都不愿意，兩只腳也沒有力氣?！?/p>
八個月常規(guī)體檢時，當?shù)貗D幼兒童保健院的醫(yī)生表示發(fā)育遲緩，需要做康復(fù)訓練。“這孩子一看就有問題，宮內(nèi)缺氧可能傷了腦神經(jīng)，需要做腦部核磁共振。”
這些話猶如晴天霹靂。抱著“大醫(yī)院更專業(yè)”的心態(tài)，張麗和丈夫帶著啵妞去江西省兒童醫(yī)院復(fù)查。專家懷疑孩子患有脊髓性肌萎縮癥，讓他們?nèi)プ黾‰妶D檢查。
肌電圖檢查要將同心圓針電極插入肌肉?！澳敲撮L的針頭扎進肉里，還要通電，啵妞哭得撕心裂肺。還有采血，孩子血管不明顯，只能從頭頂采血，針扎進她的頭頂，像是扎進我心里?！睆堺愓f。
經(jīng)過檢查，2021年8月，9個月大的啵妞被確診為2型脊髓性肌萎縮癥。
罕見病脊髓性肌萎縮癥被稱作2歲以下嬰幼兒的頭號遺傳病殺手，是一種會導(dǎo)致肌肉無力和萎縮的運動神經(jīng)元病。據(jù)估算，我國新生兒SMA患者每年新增1200人，存量患者約3萬人。
SMA對患者全身肌肉造成侵害，主要表現(xiàn)為全身肌肉萎縮無力，身體逐漸喪失各種運動功能，甚至是呼吸和吞咽，呼吸衰竭是最常見的死因?；诎l(fā)病時間及所能達到的最大運動功能，患者被劃分為1、2、3、4四個類型。
其中，1型患者一般在6個月內(nèi)發(fā)病，無法獨坐，吞咽和喂養(yǎng)困難，需要借助飼管，其肺部也無法充分發(fā)育，很多患者需要呼吸機幫助呼吸。2型患者一般在6-18個月發(fā)病，在支具或外力輔助下，他們可能可以站立，但無法獨立行走。3型患者通常18個月后發(fā)病，患者可以獨自站立并行走，但隨著病程發(fā)展，部分患者可能喪失行走能力。4型是成年發(fā)病，癥狀始見于35歲之后，發(fā)病隱匿，病情發(fā)展非常緩慢，用于吞咽和呼吸的肌肉很少受到侵害。
張麗說，啵妞能獨坐，不能站立，呼吸和吞咽都沒問題，抱出去別人看不出有什么問題。
比起啵妞，朵朵的情況更嚴重。2020年初，3個月大的朵朵確診1型脊髓性肌萎縮癥，這是最嚴重的分型?！案杏X天都塌了?！倍涠涞母赣H葸建鵬回憶。
呼吸機、咳痰機、吸痰器……朵朵確診后，她的家儼然變成了一個小型ICU。
“因為孩子呼吸和吞咽都很弱，不把肺部處理干凈，特別容易堵痰，一堵就窒息。”葸建鵬說，他一天要給朵朵做兩三次霧化治療，幫她吸痰，給她拍背。朵朵需要24小時不間斷照顧。孩子確診后，葸建鵬與妻子每天睡眠時間不超過4小時，夫妻二人輪流照看孩子。
除了日常照看，還要警惕并發(fā)癥，最嚴重的是肺炎。去年五一期間，朵朵因肺炎住院，無法吞咽，只能插胃管。九月時又因重癥肺炎住院，再次插胃管，一個多月不見好轉(zhuǎn)。不得已之下，葸建鵬夫婦帶著孩子和一大堆醫(yī)療設(shè)備，坐動車從甘肅來北京治療。
“目前，我們這里實名登記了2000多名全國各地的患者，年齡最大的是50歲左右，成年病友很少，只占1%至2%?！泵纼篠MA關(guān)愛中心是一家SMA領(lǐng)域的非盈利性組織，其工作人員表示，1型患兒死亡率很高，2型是現(xiàn)存患者中最多的，不干預(yù)的話能存活到30歲左右?！霸跊]有藥的情況下，必須做好護理?！?/p>
診斷不易治療難
去年10月，3歲的睿睿被確診為3型脊髓性肌萎縮癥，睿睿的母親鄭艷在醫(yī)生面前淚流不止。睿睿兩歲時，鄭艷發(fā)現(xiàn)孩子走路搖搖晃晃，有點“內(nèi)八”，蹲下后需要用手撐地慢慢起來。在別的小朋友蹦跳著上幼兒園的年紀，睿睿只能被奶奶抱著，晚上睡覺時還經(jīng)常手腳抽搐，腿痛哭醒。
鄭艷起初發(fā)現(xiàn)孩子行走異常就帶孩子去醫(yī)院檢查，醫(yī)生遲遲無法確診，換了一家醫(yī)院還是如此。直到去年8月，她帶著孩子回武漢求醫(yī)，才得到那個令她心碎的答案。同樣，啵妞家人在當?shù)貗D幼保健院檢查無果后，去江西省兒童醫(yī)院找專家診療，最終才確診。
深圳華大基因臨床遺傳咨詢負責人黃輝表示，SMA的診斷流程首先是臨床評估，臨床醫(yī)師根據(jù)病史查體擬診；其次是臨床檢測，包括血肌酶譜、肌酸激酶(CK)值、肌電圖等；懷疑是SMA后，還要進行基因檢測輔助診斷，基因檢測價格一般在1000元-3000元。
在臨床評估階段，醫(yī)生對罕見病的認知十分重要。《2018中國罕見病調(diào)研報告》顯示，有三成醫(yī)生明確表示自己不了解罕見病。
如果說診斷難是SMA患者求醫(yī)路上的第一道難關(guān)，那么更難的還在治療。
葉萍是一名SMA患兒的母親，去年12月，她向不少認識的人發(fā)了一條消息，懇請他們點進為孩子發(fā)布在籌款網(wǎng)站上的求助視頻。而點進她的朋友圈，基本全是為孩子籌款的鏈接。
“經(jīng)濟壓力很大。”葸建鵬坦言，“我知道一個孩子的父母，在孩子第一次發(fā)病時就放棄了。藥沒降價時，近70萬元一針，還得一直打，這是無底洞。”除了藥，呼吸機、咳痰機等進口醫(yī)療設(shè)備，以及進ICU的花費，都是經(jīng)濟負擔。為了照顧孩子，朵朵的母親辭職在家；張麗為了帶啵妞做康復(fù)，也處于長期請假狀態(tài)。
即使如此，接受采訪的幾名患兒家長都沒有放棄?！熬退阗u房賣車，也要救孩子?！编嵠G說。
用于治療SMA的藥物諾西那生鈉注射液，2019年在中國獲批上市。臨床發(fā)現(xiàn)，其能顯著改善患者的運動發(fā)育、降低嬰兒死亡風險，成為中國首個能治療SMA的藥物。
但這款藥物也被稱為“天價救命藥”，上市時售價為69.97萬元，后來降至55萬元。“孩子第一年打6針，后面每年打3針，終生注射?！陛呓i說，中國初級衛(wèi)生保健基金會能給予補貼，每年可用一針的錢打完一年所需全部劑量，但他們每年也要面臨55萬元的藥物支出。
“罕見病藥物又稱孤兒藥，因為研發(fā)困難、受眾較少、價格高昂、推廣困難，很多藥企不愿意花精力研發(fā)罕見病藥物。”黃輝說?！?019年中國罕見病藥物可及性報告》顯示，全球已知的罕見病有7000多種，僅有不到10%的疾病有已批準的治療藥物或方案。
高昂的治療費用之后，還有日常護理和漫長的康復(fù)訓練。
為了接受更好的康復(fù)訓練，張麗帶著啵妞從江西前往安徽。她打算在安徽待到孩子能走路為止?！懊刻煸卺t(yī)院上康復(fù)課，通俗來說就是做運動。孩子父親在江西，大約一兩個月來一次?！?/p>
這樣的康復(fù)訓練沒有準確的結(jié)束時間，預(yù)計到3歲?！搬t(yī)生說啵妞以后走路沒問題，但走路的方式、體態(tài)還不好說，盡力讓她向正常小孩靠近。”
談到孩子的未來，葸建鵬帶著一些無奈：“人們說‘養(yǎng)兒防老’，這種觀念我是沒有了。我只想把她照顧好，不讓她難受。每天回家能看著她對我笑，就很滿足了?！?/p>
嘗試破局
近年來，為破解罕見病治療難的困局，各方都在積極努力。
2016年，國家衛(wèi)健委成立罕見病診療與保障專家委員會，為推動我國罕見病管理作出積極貢獻。2018年5月，《第一批罕見病目錄》發(fā)布，納入121種罕見病，對目錄內(nèi)的所有病種逐一制定診療指南。
2018年10月，超過50家醫(yī)療機構(gòu)、大學、科研機構(gòu)和企業(yè)等成立中國罕見病聯(lián)盟，積極推動了中國罕見病事業(yè)發(fā)展。
2019年2月，《關(guān)于建立全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)的通知》發(fā)布，建立起覆蓋全國324家醫(yī)院的罕見病診療協(xié)作網(wǎng)。此外，中國國家罕見病注冊系統(tǒng)致力于形成統(tǒng)一的罕見病注冊統(tǒng)計技術(shù)規(guī)范和標準，聯(lián)合全國罕見病研究的優(yōu)勢單位，形成協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。
國內(nèi)罕見病藥物也在加快上市。
2019年，新修訂的《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定，國家鼓勵研究和創(chuàng)制新藥，對臨床急需的罕見病新藥、兒童用藥開設(shè)綠色通道，優(yōu)先審評審批；對于治療嚴重危及生命且尚無有效治療手段的疾病的新藥，在臨床試驗已有數(shù)據(jù)顯示療效，并且能夠預(yù)測臨床價值的條件下可以附條件審批。
國家藥監(jiān)局建立了罕見病藥品的優(yōu)先審評審批程序，為符合要求的臨床急需境外已上市罕見病藥品建立了快速通道，60天內(nèi)完成審批。
江西的醫(yī)保政策，給了啵妞一家很大的支持?！拔覀冑I了江西衛(wèi)惠寶，報銷之后，一針十幾萬元?！睆堺愓f，這種保險每人每年保費120元，年度累計最高可報銷200萬元。
這樣的普惠型補充醫(yī)療保險，并非江西首創(chuàng)。從2020年上半年開始，各地陸續(xù)推出類似的惠民醫(yī)療保險。2021年全國兩會，有代表委員建議，重點聚焦“惠民保”“長護險”等新險種，力求在打造多層次保障體系的同時，共建普惠保險創(chuàng)新可持續(xù)發(fā)展新格局。
此外，一些社會力量也在支持這些罕見病患兒家庭。朵朵一家收到了很多陌生的善意和支持，基金會幫他們發(fā)布求助信息。近300人的“愛心媽媽群”里，來自五湖四海的媽媽為朵朵籌款，給孩子買生活和醫(yī)療用品，每天詢問朵朵的狀況?！叭绻麤]有這些人的一路幫扶，我們堅持不到現(xiàn)在?！陛呓i說。
去年12月，國家醫(yī)保局發(fā)布的新版國家醫(yī)保藥品目錄讓正準備賣房籌款的啵妞一家松了一口氣。在那個吸引全網(wǎng)關(guān)注的藥品談判現(xiàn)場視頻中，經(jīng)過一個半小時的艱難談判，諾西那生鈉注射液的價格由55萬元降到了3.3萬元，而這3.3萬元中，還有一部分由醫(yī)?；鸪?。
“報道出來的那天，患者群里大家都特別激動。沒想到會進醫(yī)保，特別感激國家的政策?！被貞浧甬斕斓那樾?，葸建鵬的聲音帶著難以抑制的開心。
據(jù)悉，罕見病患者的用藥一直是國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整過程中重點關(guān)注的品種，從2019年國家醫(yī)保藥品目錄常態(tài)化調(diào)整以來，每年都會有罕見病用藥品種通過談判的方式進入醫(yī)保目錄，累計已經(jīng)達到45種。2021年共有7個罕見病藥品談判成功，高價值罕見病用藥首現(xiàn)目錄。
進醫(yī)保，不是終點
“之前我們聽說諾西那生鈉注射液進入醫(yī)保目錄初審名單，可以談判，但對于最終能‘談成’，我們都覺得可能性不大，畢竟太貴了。”張麗回憶道。
而如今，曾經(jīng)的“天價救命藥”已不再難以企及。
美兒SMA關(guān)愛中心工作人員表示，藥物對患者很有用，尤其是對低齡患者，如果孩子能更早獲得藥物治療，他們能延長壽命、提高生活質(zhì)量。一個孩子背后是一個家庭，這其實改變了很多家庭。
“罕見病看起來是小眾群體的事情，其實離我們并不遙遠。比如SMA，50個人就有一個基因攜帶者。父母都是攜帶者的話，孩子就有1/4的概率患病。其他病也有類似之處。”上述工作人員說。
黃輝認為，包括SMA治療藥在內(nèi)的罕見病治療藥納入醫(yī)保，對患者和企業(yè)是雙贏的舉措。“它能緩解罕見病患者家庭的經(jīng)濟壓力、延長患者壽命、提高社會對罕見病群體的關(guān)注度，對于提升企業(yè)研發(fā)意愿、加速罕見病藥物進入市場也有重要意義。”
SMA治療藥進醫(yī)保意義重大，但這并不是終點。
黃輝介紹，95%的SMA患者為SMN1基因7號外顯子純合缺失導(dǎo)致的，目前可應(yīng)用基因檢測方法對SMA患者進行診斷，以及對潛在攜帶者進行篩查。“絕大多數(shù)罕見病都屬于遺傳病，對于罕見病而言，防大于治，通過基因篩查與產(chǎn)前診斷盡量避免疾病的發(fā)生是降低出生缺陷率、提高國民身體素質(zhì)與幸福感、降低家庭與社會醫(yī)療負擔的有效手段?！?/p>
新京報記者 展圣潔
