1月12日,3歲9個月的涵涵完成了青島首針脊髓性肌萎縮癥(SMA)靶向藥注射,成為SMA靶向藥納入醫(yī)保后青島的首例注射者。今年1月1日,山東棗莊的一名4歲男孩接受了SMA靶向藥納入醫(yī)保后全國首針注射。
去年12月3日,新版國家醫(yī)保藥品目錄公布,全球首個用于治療罕見病脊髓性肌萎縮癥的精準靶向治療藥物——諾西那生鈉注射液名列其中,今年1月1日起,該藥價格從最初的近70萬元/針降至3.3萬元/針。
難確診、高昂醫(yī)藥費、漫長的護理與康復……罕見病治療難困局何解?治療藥物納入醫(yī)保可謂邁出了一大步。但這并不是終點,臨床醫(yī)生對罕見病的認知提升、罕見病篩查等,都是需要長期推進的議題。
確診時感覺“天都塌了”
“從懷孕開始,啵妞的每一項檢查都一路綠燈,打疫苗也沒有任何不良反應?!编fさ哪赣H張麗(化名)說,孩子八個月時還不會爬,這引起了她的警覺?!袄显捳f‘七坐八爬’,別說爬了,趴著抬頭都不愿意,兩只腳也沒有力氣?!?/p>
八個月常規(guī)體檢時,當地婦幼兒童保健院的醫(yī)生表示發(fā)育遲緩,需要做康復訓練?!斑@孩子一看就有問題,宮內缺氧可能傷了腦神經,需要做腦部核磁共振?!?/p>
這些話猶如晴天霹靂。抱著“大醫(yī)院更專業(yè)”的心態(tài),張麗和丈夫帶著啵妞去江西省兒童醫(yī)院復查。專家懷疑孩子患有脊髓性肌萎縮癥,讓他們去做肌電圖檢查。
肌電圖檢查要將同心圓針電極插入肌肉?!澳敲撮L的針頭扎進肉里,還要通電,啵妞哭得撕心裂肺。還有采血,孩子血管不明顯,只能從頭頂采血,針扎進她的頭頂,像是扎進我心里。”張麗說。
經過檢查,2021年8月,9個月大的啵妞被確診為2型脊髓性肌萎縮癥。
罕見病脊髓性肌萎縮癥被稱作2歲以下嬰幼兒的頭號遺傳病殺手,是一種會導致肌肉無力和萎縮的運動神經元病。據估算,我國新生兒SMA患者每年新增1200人,存量患者約3萬人。
SMA對患者全身肌肉造成侵害,主要表現為全身肌肉萎縮無力,身體逐漸喪失各種運動功能,甚至是呼吸和吞咽,呼吸衰竭是最常見的死因?;诎l(fā)病時間及所能達到的最大運動功能,患者被劃分為1、2、3、4四個類型。
其中,1型患者一般在6個月內發(fā)病,無法獨坐,吞咽和喂養(yǎng)困難,需要借助飼管,其肺部也無法充分發(fā)育,很多患者需要呼吸機幫助呼吸。2型患者一般在6-18個月發(fā)病,在支具或外力輔助下,他們可能可以站立,但無法獨立行走。3型患者通常18個月后發(fā)病,患者可以獨自站立并行走,但隨著病程發(fā)展,部分患者可能喪失行走能力。4型是成年發(fā)病,癥狀始見于35歲之后,發(fā)病隱匿,病情發(fā)展非常緩慢,用于吞咽和呼吸的肌肉很少受到侵害。
張麗說,啵妞能獨坐,不能站立,呼吸和吞咽都沒問題,抱出去別人看不出有什么問題。
比起啵妞,朵朵的情況更嚴重。2020年初,3個月大的朵朵確診1型脊髓性肌萎縮癥,這是最嚴重的分型。“感覺天都塌了。”朵朵的父親葸建鵬回憶。
呼吸機、咳痰機、吸痰器……朵朵確診后,她的家儼然變成了一個小型ICU。
“因為孩子呼吸和吞咽都很弱,不把肺部處理干凈,特別容易堵痰,一堵就窒息?!陛呓i說,他一天要給朵朵做兩三次霧化治療,幫她吸痰,給她拍背。朵朵需要24小時不間斷照顧。孩子確診后,葸建鵬與妻子每天睡眠時間不超過4小時,夫妻二人輪流照看孩子。
除了日常照看,還要警惕并發(fā)癥,最嚴重的是肺炎。去年五一期間,朵朵因肺炎住院,無法吞咽,只能插胃管。九月時又因重癥肺炎住院,再次插胃管,一個多月不見好轉。不得已之下,葸建鵬夫婦帶著孩子和一大堆醫(yī)療設備,坐動車從甘肅來北京治療。
“目前,我們這里實名登記了2000多名全國各地的患者,年齡最大的是50歲左右,成年病友很少,只占1%至2%?!泵纼篠MA關愛中心是一家SMA領域的非盈利性組織,其工作人員表示,1型患兒死亡率很高,2型是現存患者中最多的,不干預的話能存活到30歲左右。“在沒有藥的情況下,必須做好護理?!?/p>
診斷不易治療難
去年10月,3歲的睿睿被確診為3型脊髓性肌萎縮癥,睿睿的母親鄭艷在醫(yī)生面前淚流不止。睿睿兩歲時,鄭艷發(fā)現孩子走路搖搖晃晃,有點“內八”,蹲下后需要用手撐地慢慢起來。在別的小朋友蹦跳著上幼兒園的年紀,睿睿只能被奶奶抱著,晚上睡覺時還經常手腳抽搐,腿痛哭醒。
鄭艷起初發(fā)現孩子行走異常就帶孩子去醫(yī)院檢查,醫(yī)生遲遲無法確診,換了一家醫(yī)院還是如此。直到去年8月,她帶著孩子回武漢求醫(yī),才得到那個令她心碎的答案。同樣,啵妞家人在當地婦幼保健院檢查無果后,去江西省兒童醫(yī)院找專家診療,最終才確診。
深圳華大基因臨床遺傳咨詢負責人黃輝表示,SMA的診斷流程首先是臨床評估,臨床醫(yī)師根據病史查體擬診;其次是臨床檢測,包括血肌酶譜、肌酸激酶(CK)值、肌電圖等;懷疑是SMA后,還要進行基因檢測輔助診斷,基因檢測價格一般在1000元-3000元。
在臨床評估階段,醫(yī)生對罕見病的認知十分重要?!?018中國罕見病調研報告》顯示,有三成醫(yī)生明確表示自己不了解罕見病。
如果說診斷難是SMA患者求醫(yī)路上的第一道難關,那么更難的還在治療。
葉萍是一名SMA患兒的母親,去年12月,她向不少認識的人發(fā)了一條消息,懇請他們點進為孩子發(fā)布在籌款網站上的求助視頻。而點進她的朋友圈,基本全是為孩子籌款的鏈接。
“經濟壓力很大?!陛呓i坦言,“我知道一個孩子的父母,在孩子第一次發(fā)病時就放棄了。藥沒降價時,近70萬元一針,還得一直打,這是無底洞?!背怂?,呼吸機、咳痰機等進口醫(yī)療設備,以及進ICU的花費,都是經濟負擔。為了照顧孩子,朵朵的母親辭職在家;張麗為了帶啵妞做康復,也處于長期請假狀態(tài)。
即使如此,接受采訪的幾名患兒家長都沒有放棄?!熬退阗u房賣車,也要救孩子?!编嵠G說。
用于治療SMA的藥物諾西那生鈉注射液,2019年在中國獲批上市。臨床發(fā)現,其能顯著改善患者的運動發(fā)育、降低嬰兒死亡風險,成為中國首個能治療SMA的藥物。
但這款藥物也被稱為“天價救命藥”,上市時售價為69.97萬元,后來降至55萬元。“孩子第一年打6針,后面每年打3針,終生注射?!陛呓i說,中國初級衛(wèi)生保健基金會能給予補貼,每年可用一針的錢打完一年所需全部劑量,但他們每年也要面臨55萬元的藥物支出。
“罕見病藥物又稱孤兒藥,因為研發(fā)困難、受眾較少、價格高昂、推廣困難,很多藥企不愿意花精力研發(fā)罕見病藥物?!秉S輝說?!?019年中國罕見病藥物可及性報告》顯示,全球已知的罕見病有7000多種,僅有不到10%的疾病有已批準的治療藥物或方案。
高昂的治療費用之后,還有日常護理和漫長的康復訓練。
為了接受更好的康復訓練,張麗帶著啵妞從江西前往安徽。她打算在安徽待到孩子能走路為止?!懊刻煸卺t(yī)院上康復課,通俗來說就是做運動。孩子父親在江西,大約一兩個月來一次?!?/p>
這樣的康復訓練沒有準確的結束時間,預計到3歲?!搬t(yī)生說啵妞以后走路沒問題,但走路的方式、體態(tài)還不好說,盡力讓她向正常小孩靠近?!?/p>
談到孩子的未來,葸建鵬帶著一些無奈:“人們說‘養(yǎng)兒防老’,這種觀念我是沒有了。我只想把她照顧好,不讓她難受。每天回家能看著她對我笑,就很滿足了?!?/p>
嘗試破局
近年來,為破解罕見病治療難的困局,各方都在積極努力。
2016年,國家衛(wèi)健委成立罕見病診療與保障專家委員會,為推動我國罕見病管理作出積極貢獻。2018年5月,《第一批罕見病目錄》發(fā)布,納入121種罕見病,對目錄內的所有病種逐一制定診療指南。
2018年10月,超過50家醫(yī)療機構、大學、科研機構和企業(yè)等成立中國罕見病聯盟,積極推動了中國罕見病事業(yè)發(fā)展。
2019年2月,《關于建立全國罕見病診療協作網的通知》發(fā)布,建立起覆蓋全國324家醫(yī)院的罕見病診療協作網。此外,中國國家罕見病注冊系統(tǒng)致力于形成統(tǒng)一的罕見病注冊統(tǒng)計技術規(guī)范和標準,聯合全國罕見病研究的優(yōu)勢單位,形成協作網絡。
國內罕見病藥物也在加快上市。
2019年,新修訂的《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定,國家鼓勵研究和創(chuàng)制新藥,對臨床急需的罕見病新藥、兒童用藥開設綠色通道,優(yōu)先審評審批;對于治療嚴重危及生命且尚無有效治療手段的疾病的新藥,在臨床試驗已有數據顯示療效,并且能夠預測臨床價值的條件下可以附條件審批。
國家藥監(jiān)局建立了罕見病藥品的優(yōu)先審評審批程序,為符合要求的臨床急需境外已上市罕見病藥品建立了快速通道,60天內完成審批。
江西的醫(yī)保政策,給了啵妞一家很大的支持?!拔覀冑I了江西衛(wèi)惠寶,報銷之后,一針十幾萬元?!睆堺愓f,這種保險每人每年保費120元,年度累計最高可報銷200萬元。
這樣的普惠型補充醫(yī)療保險,并非江西首創(chuàng)。從2020年上半年開始,各地陸續(xù)推出類似的惠民醫(yī)療保險。2021年全國兩會,有代表委員建議,重點聚焦“惠民保”“長護險”等新險種,力求在打造多層次保障體系的同時,共建普惠保險創(chuàng)新可持續(xù)發(fā)展新格局。
此外,一些社會力量也在支持這些罕見病患兒家庭。朵朵一家收到了很多陌生的善意和支持,基金會幫他們發(fā)布求助信息。近300人的“愛心媽媽群”里,來自五湖四海的媽媽為朵朵籌款,給孩子買生活和醫(yī)療用品,每天詢問朵朵的狀況?!叭绻麤]有這些人的一路幫扶,我們堅持不到現在?!陛呓i說。
去年12月,國家醫(yī)保局發(fā)布的新版國家醫(yī)保藥品目錄讓正準備賣房籌款的啵妞一家松了一口氣。在那個吸引全網關注的藥品談判現場視頻中,經過一個半小時的艱難談判,諾西那生鈉注射液的價格由55萬元降到了3.3萬元,而這3.3萬元中,還有一部分由醫(yī)?;鸪?。
“報道出來的那天,患者群里大家都特別激動。沒想到會進醫(yī)保,特別感激國家的政策?!被貞浧甬斕斓那樾?,葸建鵬的聲音帶著難以抑制的開心。
據悉,罕見病患者的用藥一直是國家醫(yī)保藥品目錄調整過程中重點關注的品種,從2019年國家醫(yī)保藥品目錄常態(tài)化調整以來,每年都會有罕見病用藥品種通過談判的方式進入醫(yī)保目錄,累計已經達到45種。2021年共有7個罕見病藥品談判成功,高價值罕見病用藥首現目錄。
進醫(yī)保,不是終點
“之前我們聽說諾西那生鈉注射液進入醫(yī)保目錄初審名單,可以談判,但對于最終能‘談成’,我們都覺得可能性不大,畢竟太貴了?!睆堺惢貞浀馈?/p>
而如今,曾經的“天價救命藥”已不再難以企及。
美兒SMA關愛中心工作人員表示,藥物對患者很有用,尤其是對低齡患者,如果孩子能更早獲得藥物治療,他們能延長壽命、提高生活質量。一個孩子背后是一個家庭,這其實改變了很多家庭。
“罕見病看起來是小眾群體的事情,其實離我們并不遙遠。比如SMA,50個人就有一個基因攜帶者。父母都是攜帶者的話,孩子就有1/4的概率患病。其他病也有類似之處。”上述工作人員說。
黃輝認為,包括SMA治療藥在內的罕見病治療藥納入醫(yī)保,對患者和企業(yè)是雙贏的舉措。“它能緩解罕見病患者家庭的經濟壓力、延長患者壽命、提高社會對罕見病群體的關注度,對于提升企業(yè)研發(fā)意愿、加速罕見病藥物進入市場也有重要意義。”
SMA治療藥進醫(yī)保意義重大,但這并不是終點。
黃輝介紹,95%的SMA患者為SMN1基因7號外顯子純合缺失導致的,目前可應用基因檢測方法對SMA患者進行診斷,以及對潛在攜帶者進行篩查?!敖^大多數罕見病都屬于遺傳病,對于罕見病而言,防大于治,通過基因篩查與產前診斷盡量避免疾病的發(fā)生是降低出生缺陷率、提高國民身體素質與幸福感、降低家庭與社會醫(yī)療負擔的有效手段?!?/p>
新京報記者 展圣潔