基本醫保、商業保險協同邁開大步伐。7月份以來，首先是首個全國性“醫保+商保”清分結算中心在北京市西城區運行，縮短醫保與商保理賠結算的時差；其次是上海金融監管局等7部門聯合發布《關于促進商業健康保險高質量發展助力生物醫藥產業創新的若干措施》，在支付機制、數據共享等方面全面加強醫保和商保協同；最后是首次在基本醫保目錄之外增設的商保創新藥目錄也剛剛完成初審名單公示，多款引人矚目的高價抗癌藥名列其中，創新藥多元支付有了新途徑。
基本醫保和商業健康保險都是我國多層次醫療保障體系的重要組成部分。國家醫保局發布的數據顯示，2024年基本醫保參保人13.26億人，參保率鞏固在95%，當年基金總支出達到2.97萬億元，為廣大人民群眾看病就醫提供了堅實保障。但基本醫保總體籌資水平不高，特別是近10億人參加居民醫保，人均籌資僅1070元，其中約三分之二還是來自各級財政補助，因此必須牢牢把握“保基本”定位。與此同時，近年來我國商業保險市場也呈現快速增長趨勢，2024年我國商業健康險原保險保費收入達到9773億元，同比增長8.2%，資金規模已接近當年居民醫保籌資總水平。但與城鄉居民基本醫保超過95%的資金使用率相比，商業健康保險在保障水平和保障效能上還有較大發展空間。
醫保與商保手拉手，如何發揮出“1+1>2”的作用？隨著全國性“醫保+商保”清分結算中心投入運行，患者能最直觀體會到的變化就是商保報銷結算更便捷了。在試點醫院的收費窗口，患者使用醫保碼完成基本醫保報銷后，可直接使用商保碼繼續支付剩余費用，省去了以往自己墊錢和準備資料的流程。
在國家醫保局近期舉辦的“支持創新藥高質量發展的若干措施”新聞發布會上，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇表示，將探索推動基本醫保和商業健康保險同步結算，通過共享數據，實現購買相應商保的患者在醫療機構端同步結算，信息多走路，患者少跑腿。對于商保創新藥目錄藥品給予“三除外”支持，即不納入基本醫保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監測、相關商業健康保險保障范圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費范圍，為商業健康保險擴大保障范圍、優化服務提供了支撐。
結算協同只是醫保商保協同的一個側面，隨著協同的不斷深化，還將對患者用藥可及性、醫藥產業創新生態和商業健康保險發展產生深遠影響。黃心宇表示，醫保和商保還將探索保障范圍的協同，支持商業健康保險與基本醫保錯位發展，以建立商業健康保險創新藥目錄為切入點，支持商業健康保險在保障能力上與基本醫保進一步銜接和協同，形成保障合力。同時，探索數據協同，推進醫保數據賦能商保，加快推進醫保數據在商業健康保險領域的應用，支持商保快速核保理賠，支持開發更多商業健康保險產品，實現從“保健康人”到“保人健康”的轉變。此外，探索監管協同，充分共享醫保智能監管平臺和監管能力，逐步實現醫保商保協同監管，保障商業健康保險資金的合理使用，確保平穩運行。
多位業內人士表示，目前中國創新藥械支付體系正在從基本醫保“單軌制”轉向未來的多元支付機制，但仍需要同步解決一些現實問題，如進一步建立創新藥的商保支付準入機制，以及發展保險和醫藥的定價體系。
