我國醫療保障領域的第一部行政法規《醫療保障基金使用監督管理條例》將于5月1日起正式施行,北京市醫保局近日推出打擊欺詐騙保專題警示教育宣傳片,以真實發生的案例提醒市民,欺詐騙保紅線不要碰。
醫保僅限本人用 全家開藥可不行
■案例 兒子小蔡給媽媽打電話,媽媽正好頭暈頭痛的老毛病犯了,隨口說“家里的降壓藥沒有了,你去給我開點兒”。小蔡趕緊跑到醫院,拿自己的社保卡給媽媽開了降壓藥,順道還把弟弟的降糖藥也開了。醫保監管部門隨后發現小蔡高血壓病和糖尿病費用異常,對他進行了處罰。
■提醒 因為家屬關系、朋友關系磨不開面子而違規的案例有不少。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定,使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥,造成醫療保障基金損失的,涉案人員除暫停醫療費用聯網結算外,還需接受醫療保障行政部門處騙取金額2至5倍的罰款,構成犯罪的,還將依法追究刑事責任。
重復開藥瞞病情 大數據下現原形
■案例:張女士來到門診,稱自己最近頭有點暈,想開點降壓藥。面對大夫“必須檢查完后才能判斷”的詢問,張女士回答自己是個高血壓老病號,已經吃藥很多年。用同樣的方法,張女士又去往另外幾家醫院重復開藥。其實她家里的藥盒已堆積成山。醫保監管部門通過大數據系統發現此問題,并對張女士進行了質詢。
■提醒:短短兩個月內重復開了298天的藥量,張女士覺得自己只是嫌麻煩想多囤點兒藥備用,但已涉嫌違規。市醫保局表示,參保人員應規范合理就醫,如實向醫生交代病情,并且遵醫囑用藥。依據《北京市參保人員違反基本醫療保險規定處理辦法》有關規定,以欺騙、脅迫等手段重復開藥、超量開藥的,將記入醫療保險信用信息系統,實施重點監督檢查。
企業經營走正途 莫走騙保不歸路
■案例:一家公司內,工作人員正跟網友在線交流,“你好,聽說咱們這邊可以代繳社保?”“可以的”“怎么收費?”“代繳社保每月100元,給鏈接直接購買,如果有重大疾病報銷和生育險需求,給你個聯系方式,跟王姐聯系”。原來,這家企業正在干著代繳社保的勾當。監管部門發現線索:公司50個參保人員,竟然45人有重大疾病,隨后對該公司進行了查封。
■提醒:依據《社會保險法》有關規定,參保企業通過虛構、隱瞞事實,為不符合參保條件的個人,違規違法辦理掛靠參保手續,造成醫療保障基金損失的,由醫療保障行政部門責令追回、沒收違法所得,并對相關責任人員依法給予處分。
■醫保基金違法違規行為舉報電話010-89152512。(記者 楊緒軍)