將來，欺詐騙保個人行為將被各個方面協同監管、嚴厲查處，情況嚴重將列入失信聯合懲戒目標名冊。
前不久，國辦下發《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（下稱《意見》），確立積極推進醫保基金監管制度體系改革創新，搭建全行業、全步驟的基金安全性防治體制，嚴厲查處欺詐騙保個人行為。
制度體系不完善，醫療保險行業違反規定違反規定狀況突顯
基礎醫療保障規章制度創建至今，覆蓋面積不斷發展、確保水準逐漸提高，對維護保養人民健康利益、減輕因病致貧、促進醫藥衛生體制改革充分發揮了積極主動的功效。可是，受監管制度體系不完善、鼓勵約束機制不健全等要素牽制，醫保基金應用高效率不高，基金監管局勢比較不容樂觀。
醫療保險查驗中，“掛床”、超范圍經營、小病大治、過多查驗服藥、套高收費標準、溶解收費標準、串換收費標準等欺詐騙保方式五花八門，一些組織 犯了罰、罰了再次發生……當今在我國醫療保險制度體系并未最后完善、定形，醫療保險行業中存有的各種各樣違反規定違反規定狀況突顯。
2018國家醫保局創立后，不斷進行嚴厲打擊欺詐騙領醫療保障基金重點整治主題活動，對妄圖違反規定違反規定的狀況具有了一定威懾功效。統計分析顯示信息，今年各個醫療保險單位共查驗指定藥業組織 81.五萬家，依法查處違反規定違反規定毀約藥業組織 26.4萬家，在其中消除醫療保險協議書6730家、行政處罰6638家、轉交司法機關357家；全國各地共解決違反規定違反規定繳納社保工作人員3.31數萬人，中止清算6595人、轉交司法機關1183人；全年度共討回資產115.56億人民幣。
確立權責，監管綜合化專業化
依照《意見》，健全基金監管管理體系，一方面確立監管權責清單，一方面推動監管制度體系改革創新，另外，制訂醫療保障基金應用監管管理條例以及配套設施方法，加強醫保基金監管法治及標準確保，增加對欺詐騙保個人行為的懲處幅度。
在確立監管義務層面，《意見》明確提出，創建由診療保障部門帶頭、相關部門報名參加的基金監管工作方案，統籌協調基金監管重特大行動、重大案件依法查處等工作中。推動監管制度體系改革創新，將不斷完善監督管理、智能監控、舉報獎勵規章制度、個人信用管理方案、綜合性監管、社會監督等各個方面規章制度。
“《意見》的下發和執行，代表著在我國醫保基金監管方式邁向綜合化、專業化，將來將逐步完善系統化、智能化系統、法治化的監管局勢。”中山大學政冶與公共事務管理學院專家教授申曙光說。在我國醫療保險監管方式比較單一，關鍵以協議書管理方法主導，而協議書管理方法是一種過后管理方法，牽制能力有限。《意見》綜合性選用多種多樣監管方法，例如平時查驗、信用管理、信息內容匯報、飛行檢查智能監控、舉報獎勵、人大監管、社會監督等方式。“多元化的監管方法融入了醫保基金管理方法傳動鏈條長、風險點多、騙保隱秘性強的特性，有益于產生綜合型監管。另外確立了醫療保險、醫院門診、藥業單位的監管義務、制造行業自我約束、本人責任等，產生對基金的事先、事中全步驟監管。”
情節惡劣的將列入失信名單
實際中，許多繳納社保住戶以便用夠醫療保險信用額度、多費用報銷，多買來藥物、多干了查驗，能醫院門診看的卻住院治療看，這消耗了醫保基金、醫療資源。對于此事，《意見》確立，創建藥業組織 和繳納社保工作人員醫療保險個人信用記錄、信用評價規章制度和積分管理規章制度。對欺詐騙保情節惡劣的指定藥業組織 和本人，列入失信聯合懲戒目標名冊，執行聯合懲戒。
“《意見》注重了繳納社保人的責任，有益于確保基金的安全性。”申曙光說。醫保基金監管不只是醫療保險的事，還涉及到診療、藥業、繳納社保人等各個領域，必須各層面協作相互配合，構建誠信友善的氣氛，確立基金應用標準，注重多方義務與責任。
信息化管理的技術性將變成常態的監管方式。《意見》提及，全方位創建智能監控規章制度，加速創建省部級甚至全國性集中統一的智能監控系統軟件，完成基金監管從人力抽單審批向互聯網大數據多方位、全步驟、全階段智能監控變化。
現階段，全國性統一的醫療保險服務平臺已經趕緊基本建設，藥物、診治新項目和診療公共服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫藥學知識庫已經健全，一些地區已剛開始運用互聯網大數據開展監管，以完成智能化系統監管、精準打擊。
中國人民大學專家教授、我國社會保障部學好會生鄭功成覺得，加強醫保基金監管，嚴厲打擊欺詐騙保個人行為，將有利于提高醫療保險治理現代化水準，助推高品質的醫療保障制度建設，惠及老百姓。
《 人民日報 》（ 今年 07月13日 02 版）
