將來，欺詐騙保個人行為將被各個方面協(xié)同監(jiān)管、嚴厲查處，情況嚴重將列入失信聯(lián)合懲戒目標名冊。
前不久，國辦下發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》），確立積極推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革創(chuàng)新，搭建全行業(yè)、全步驟的基金安全性防治體制，嚴厲查處欺詐騙保個人行為。
制度體系不完善，醫(yī)療保險行業(yè)違反規(guī)定違反規(guī)定狀況突顯
基礎(chǔ)醫(yī)療保障規(guī)章制度創(chuàng)建至今，覆蓋面積不斷發(fā)展、確保水準逐漸提高，對維護保養(yǎng)人民健康利益、減輕因病致貧、促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革充分發(fā)揮了積極主動的功效。可是，受監(jiān)管制度體系不完善、鼓勵約束機制不健全等要素牽制，醫(yī)保基金應(yīng)用高效率不高，基金監(jiān)管局勢比較不容樂觀。
醫(yī)療保險查驗中，“掛床”、超范圍經(jīng)營、小病大治、過多查驗服藥、套高收費標準、溶解收費標準、串換收費標準等欺詐騙保方式五花八門，一些組織 犯了罰、罰了再次發(fā)生……當今在我國醫(yī)療保險制度體系并未最后完善、定形，醫(yī)療保險行業(yè)中存有的各種各樣違反規(guī)定違反規(guī)定狀況突顯。
2018國家醫(yī)保局創(chuàng)立后，不斷進行嚴厲打擊欺詐騙領(lǐng)醫(yī)療保障基金重點整治主題活動，對妄圖違反規(guī)定違反規(guī)定的狀況具有了一定威懾功效。統(tǒng)計分析顯示信息，今年各個醫(yī)療保險單位共查驗指定藥業(yè)組織 81.五萬家，依法查處違反規(guī)定違反規(guī)定毀約藥業(yè)組織 26.4萬家，在其中消除醫(yī)療保險協(xié)議書6730家、行政處罰6638家、轉(zhuǎn)交司法機關(guān)357家；全國各地共解決違反規(guī)定違反規(guī)定繳納社保工作人員3.31數(shù)萬人，中止清算6595人、轉(zhuǎn)交司法機關(guān)1183人；全年度共討回資產(chǎn)115.56億人民幣。
確立權(quán)責，監(jiān)管綜合化專業(yè)化
依照《意見》，健全基金監(jiān)管管理體系，一方面確立監(jiān)管權(quán)責清單，一方面推動監(jiān)管制度體系改革創(chuàng)新，另外，制訂醫(yī)療保障基金應(yīng)用監(jiān)管管理條例以及配套設(shè)施方法，加強醫(yī)保基金監(jiān)管法治及標準確保，增加對欺詐騙保個人行為的懲處幅度。
在確立監(jiān)管義務(wù)層面，《意見》明確提出，創(chuàng)建由診療保障部門帶頭、相關(guān)部門報名參加的基金監(jiān)管工作方案，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重特大行動、重大案件依法查處等工作中。推動監(jiān)管制度體系改革創(chuàng)新，將不斷完善監(jiān)督管理、智能監(jiān)控、舉報獎勵規(guī)章制度、個人信用管理方案、綜合性監(jiān)管、社會監(jiān)督等各個方面規(guī)章制度。
“《意見》的下發(fā)和執(zhí)行，代表著在我國醫(yī)保基金監(jiān)管方式邁向綜合化、專業(yè)化，將來將逐步完善系統(tǒng)化、智能化系統(tǒng)、法治化的監(jiān)管局勢。”中山大學政冶與公共事務(wù)管理學院專家教授申曙光說。在我國醫(yī)療保險監(jiān)管方式比較單一，關(guān)鍵以協(xié)議書管理方法主導(dǎo)，而協(xié)議書管理方法是一種過后管理方法，牽制能力有限。《意見》綜合性選用多種多樣監(jiān)管方法，例如平時查驗、信用管理、信息內(nèi)容匯報、飛行檢查智能監(jiān)控、舉報獎勵、人大監(jiān)管、社會監(jiān)督等方式。“多元化的監(jiān)管方法融入了醫(yī)保基金管理方法傳動鏈條長、風險點多、騙保隱秘性強的特性，有益于產(chǎn)生綜合型監(jiān)管。另外確立了醫(yī)療保險、醫(yī)院門診、藥業(yè)單位的監(jiān)管義務(wù)、制造行業(yè)自我約束、本人責任等，產(chǎn)生對基金的事先、事中全步驟監(jiān)管。”
情節(jié)惡劣的將列入失信名單
實際中，許多繳納社保住戶以便用夠醫(yī)療保險信用額度、多費用報銷，多買來藥物、多干了查驗，能醫(yī)院門診看的卻住院治療看，這消耗了醫(yī)保基金、醫(yī)療資源。對于此事，《意見》確立，創(chuàng)建藥業(yè)組織 和繳納社保工作人員醫(yī)療保險個人信用記錄、信用評價規(guī)章制度和積分管理規(guī)章制度。對欺詐騙保情節(jié)惡劣的指定藥業(yè)組織 和本人，列入失信聯(lián)合懲戒目標名冊，執(zhí)行聯(lián)合懲戒。
“《意見》注重了繳納社保人的責任，有益于確保基金的安全性。”申曙光說。醫(yī)保基金監(jiān)管不只是醫(yī)療保險的事，還涉及到診療、藥業(yè)、繳納社保人等各個領(lǐng)域，必須各層面協(xié)作相互配合，構(gòu)建誠信友善的氣氛，確立基金應(yīng)用標準，注重多方義務(wù)與責任。
信息化管理的技術(shù)性將變成常態(tài)的監(jiān)管方式。《意見》提及，全方位創(chuàng)建智能監(jiān)控規(guī)章制度，加速創(chuàng)建省部級甚至全國性集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)軟件，完成基金監(jiān)管從人力抽單審批向互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)多方位、全步驟、全階段智能監(jiān)控變化。
現(xiàn)階段，全國性統(tǒng)一的醫(yī)療保險服務(wù)平臺已經(jīng)趕緊基本建設(shè)，藥物、診治新項目和診療公共服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標準庫和臨床指南等醫(yī)藥學知識庫已經(jīng)健全，一些地區(qū)已剛開始運用互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)開展監(jiān)管，以完成智能化系統(tǒng)監(jiān)管、精準打擊。
中國人民大學專家教授、我國社會保障部學好會生鄭功成覺得，加強醫(yī)保基金監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保個人行為，將有利于提高醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化水準，助推高品質(zhì)的醫(yī)療保障制度建設(shè)，惠及老百姓。
《 人民日報 》（ 今年 07月13日 02 版）
