圖①：貴州省余慶縣龍溪中心衛(wèi)生院，患者在窗口取藥。
本報記者 程 煥攝
圖②：江蘇省東臺市梁垛鎮(zhèn)臨塔村衛(wèi)生室，患者進行遠程診療。
本報記者 申少鐵攝
圖③：江蘇省東臺市影像云診中心，東臺市人民醫(yī)院影像科醫(yī)生正在診斷患者影像。
本報記者 申少鐵攝
緊密型縣域醫(yī)共體是將縣域內的縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過建立一定的管理和運行機制，形成責任、管理、服務、利益幾方面的共同體。2019年，國家衛(wèi)生健康委啟動了緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設試點工作，確定828個試點縣，縣域平均就診率超過90%，目前緊密型縣域醫(yī)共體建設已轉向全面推進階段。
2023年12月，國家衛(wèi)生健康委、中央編辦等10部門聯合印發(fā)《關于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的指導意見》提出，到2027年底，緊密型縣域醫(yī)共體基本實現全覆蓋。目前，各地正在積極推進緊密型縣域醫(yī)共體建設，作出了不少有益探索。記者近日赴貴州、江蘇等地對此進行了調研采訪。
建強牽頭醫(yī)院，實現大病不出縣
“身體恢復還不錯，心情好多了。”貴州省遵義市余慶縣大烏江鎮(zhèn)箐口村村民陳美瓊在縣人民醫(yī)院做完復查，聽到醫(yī)生說各項指標顯示正常，她松了口氣。一年前，年過六旬的陳美瓊在余慶縣人民醫(yī)院做了直腸癌手術?！爱敃r真沒有想到，縣醫(yī)院也能做這么大的手術?！标惷拉傉f。
“要是早兩年，只能把陳美瓊這樣的癌癥患者轉診到市里或省里治療。如今，我們可以獨立開展一些大病手術，并且術后效果良好?！庇鄳c縣人民醫(yī)院普外科主任田景富介紹，隨著緊密型縣域醫(yī)共體建設的推進，醫(yī)院大病診治能力迅速提升，普外科也具備了直腸癌手術治療能力。
余慶縣地處黔中腹地，地形以山區(qū)丘陵為主。為增強大病診治能力，2023年，余慶縣將縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院牽頭的兩個縣域醫(yī)共體進行整合，組建一個以4家縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構為骨干、10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為成員、村衛(wèi)生室為網底的緊密型縣域醫(yī)共體。余慶縣人民醫(yī)院以此為契機，加強重點?？平ㄔO，建立起消化內科、骨外科2個省級重點專科和普外科、心血管內科等5個市級重點?？啤！白鳛闋款^醫(yī)院，在財政的有力支持下，投入數千萬元升級軟硬件，大病、重病診療能力有效提升?！庇鄳c縣人民醫(yī)院副院長朱雪松說。
東臺是江蘇省中部的縣級市，過去，群眾如果得大病，通常選擇去上海和南京的大醫(yī)院，費時費力，還增加了就醫(yī)支出。為解決這個問題，東臺市在建設緊密型縣域醫(yī)共體過程中，更加注重建強牽頭醫(yī)院的專科能力。如今，東臺市人民醫(yī)院和東臺市中醫(yī)院兩家牽頭醫(yī)院建成省、市重點專科（學科）44個，省、市基層特色科室59個，每年邀請上海、南京等大醫(yī)院專家到醫(yī)院開設工作室，柔性引進專家120名，已累計開展新技術76項、新項目158項。
“我們每年給牽頭醫(yī)院每個專家工作室18萬—20萬元的資金支持，并制定了考核任務。專家除了坐診，還需要進行手術示范、帶教和培訓，目的是提升本地醫(yī)生臨床技能?！睎|臺市衛(wèi)生健康委主任崔海介紹，目前，東臺市縣域內就診率穩(wěn)定在90%以上。
“實現‘大病不出縣’是國家醫(yī)改的戰(zhàn)略目標之一，這需要拓寬縣域醫(yī)院的服務范疇，提升服務能力，讓基層群眾就近享受優(yōu)質的醫(yī)療服務?！敝袊嗣翊髮W醫(yī)改研究中心主任王虎峰認為，縣醫(yī)院在縣域醫(yī)療服務體系中發(fā)揮著“龍頭”作用，在城鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系中發(fā)揮著“橋梁紐帶”作用。建議加強縣級醫(yī)院?？颇芰ㄔO，圍繞縣域醫(yī)療服務能力提升中的專科薄弱環(huán)節(jié)，重點補齊腫瘤、心血管、呼吸、兒科及精神衛(wèi)生等方面的學科短板；著眼長遠，大醫(yī)院要做好對口幫扶和支援，加大人才培養(yǎng)力度。
打通壁壘，促進縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務協(xié)同聯動
“闌尾可疑增粗，請結合臨床體格檢查；部分腸管輕度擴張、積氣……”71歲的張大山在東臺市富安鎮(zhèn)富東衛(wèi)生院做完腹部CT影像不久，遠在東臺市人民醫(yī)院的影像科副主任醫(yī)師鄧一軍的診斷意見就來了。
記者走進東臺市影像云診中心，多名東臺市人民醫(yī)院影像科專家正在緊張地在線診斷各地實時上傳的患者影像。張大山能快速獲得診斷意見，正得益于此。影像云診中心設置在東臺市人民醫(yī)院，將市內28家基層醫(yī)療機構及5家民營醫(yī)院連成“一張網”，各個醫(yī)療機構的影像數據實時上傳到中心，依托東臺市人民醫(yī)院影像專科強的優(yōu)勢，為區(qū)域內各個醫(yī)療機構提供醫(yī)學影像診斷服務，解決了基層醫(yī)療機構影像診斷能力不足的問題。目前，中心年均會診量達1.5萬張，基本滿足了轄區(qū)內影像診斷需求。
為解決基層藥學人員短缺、處方質量不高等問題，東臺在市人民醫(yī)院建立了區(qū)域審方中心，組織10余位專業(yè)藥師集中審方。對于市域內所有醫(yī)療機構開出的門診處方，每方必審、每方必查。
除了影像云診中心和區(qū)域審方中心，東臺還在市人民醫(yī)院建設了區(qū)域檢驗中心、網絡心電中心、智慧急救中心、遠程會診中心、藥物配供中心、健康隨訪中心、醫(yī)護調度中心、消毒供應中心，涵蓋緊密型縣域醫(yī)共體范圍內的檢查檢驗、救治診治、院外服務等環(huán)節(jié)?！?0個中心的建成，打通了縣域范圍內的數據壁壘，將縣鎮(zhèn)村聯合起來，集中統(tǒng)一管理，實現優(yōu)質醫(yī)療資源共享。運行以來，年均服務25萬人次，帶動基層醫(yī)療質量同步提升，累計節(jié)約群眾看病就醫(yī)費用超1億元。”崔海說。
在遵義市，市財政投入資金5939萬元，啟動緊密型縣域醫(yī)共體信息化平臺建設，通過信息化賦能醫(yī)共體高效管理和運行，推動縣域內醫(yī)共體信息化互聯互通。隨著衛(wèi)生健康信息化水平不斷提升，余慶縣醫(yī)共體內已實現了心電、影像、超聲、會診、檢驗、遠程診療全覆蓋，能夠及時高效地為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供診斷意見。“目前，我們正在積極推進健康信息調閱共享，力爭讓縣級公立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更加順暢地從系統(tǒng)調閱全市電子健康檔案、電子病歷、檢查檢驗等，實現區(qū)域醫(yī)療健康信息互聯互通和數據融合共享?！庇鄳c縣衛(wèi)生健康局四級調研員吳友海說。
“數字化是緊密型縣域醫(yī)共體高質量發(fā)展的必然趨勢，但目前縣域醫(yī)共體打通數據壁壘還存在一些困難，比如建設標準不統(tǒng)一、數據格式不一致等，同時由于缺乏監(jiān)管，各部門、各地之間擔心潛在的數據泄露、技術濫用等風險?！眹倚l(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心健康戰(zhàn)略與服務體系研究部副部長、研究員苗艷青認為，應加強頂層設計，建立數字醫(yī)共體標準體系，開展醫(yī)共體數字技術應用評估，加強網絡安防體系建設，保障數據安全和個人隱私。
改革支付機制，切實管好用好醫(yī)?；?/P>
如何讓醫(yī)保基金使用更高效，也是對醫(yī)共體的考驗。
東臺市60歲以上人口占比超37%，人口老齡化較為嚴重，醫(yī)療需求較大。東臺市地處長三角，在啟動緊密型縣域醫(yī)共體改革之前，外出就醫(yī)的群眾很多，異地就醫(yī)醫(yī)保基金支出占總支出比例連續(xù)多年超過30%，市職工醫(yī)保連續(xù)十幾年、居民醫(yī)保連續(xù)6年收不抵支，醫(yī)保支付方式改革勢在必行。
改革后，東臺市對醫(yī)共體實行醫(yī)?；鹂傤~付費，根據核定分配基數和年度增加預期值，將異地就醫(yī)基金和醫(yī)共體成員單位結算基金等納入預算總額管理，年初預付、月度預結、年終清算，結余資金作為醫(yī)共體業(yè)務收入，用于人員績效獎勵、醫(yī)防融合、健康管理和服務能力提升。醫(yī)共體內部通過精細化考核，引導各成員單位精準診療、有序競爭，防止出現過度醫(yī)療?！?023年，醫(yī)保基金實現收支平衡，略有結余?；颊咦≡捍尉幤焚M用從2022年的2212.12元降至2023年的1801.34元，下降18.6%。”崔海說。
作為遵義市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費工作3個試點縣之一，鳳岡縣將縣域城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保基金總額核定給醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，實行“總額包干、結余留用、合理超支分擔”。“緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保總額付費，引導醫(yī)療機構和醫(yī)護人員樹立控費和節(jié)約意識，正確區(qū)分‘病’與‘未病’，以及住院與門診的差別，減輕患者就醫(yī)負擔，切實達到開源節(jié)流的效果。”鳳岡縣醫(yī)保局副局長周修平說。
“醫(yī)?；鸫虬Ц妒蔷o密型縣域醫(yī)共體建立激勵相容機制的關鍵環(huán)節(jié)，有利于激勵醫(yī)共體內部提高基金使用效率，減少費用不合理增長，引導醫(yī)療機構更多關注患者健康而不是疾病。”苗艷青認為，醫(yī)保打包支付不能一包了之，需要進行精準測算，如何確定醫(yī)保打包總額是關鍵。同時，醫(yī)保打包支付，控費責任也要打包，這樣才能促進向以健康為中心的服務方式轉變。
“要加強醫(yī)保基金監(jiān)督考核，確保醫(yī)?；鹪诰o密型縣域醫(yī)共體內部規(guī)范使用?！眹裔t(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇表示，各級醫(yī)保部門要切實履行好醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任，對醫(yī)共體的考核，不僅包括醫(yī)療服務的質量、醫(yī)療費用、參保人員滿意度等常規(guī)方面，更要突出縣域內就診率、基層就診率等體現分級診療的指標和成效。此外，還要細化考核評價的指標和評價標準，考核結果與年終醫(yī)保費用清算掛鉤，切實管好用好醫(yī)?；?。
《 人民日報 》（ 2024年06月14日 19 版）
