商業(yè)健康保險作為基本醫(yī)保的重要補充，能夠針對醫(yī)療費用、重大疾病、長期護(hù)理等風(fēng)險提供保障，是保險業(yè)發(fā)揮筑牢社會保障網(wǎng)功能的重要險種。
健康保險在持續(xù)快速發(fā)展的同時，產(chǎn)品形態(tài)單一、行業(yè)經(jīng)營能力不足、基礎(chǔ)薄弱、專業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)展較慢、與醫(yī)療醫(yī)藥協(xié)同不夠等問題也逐步顯現(xiàn)，制約了服務(wù)保障水平的提升。國家金融監(jiān)督管理總局近期發(fā)布《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），針對性地優(yōu)化現(xiàn)有政策，打通卡點堵點，明確健康保險未來方向和發(fā)展重點，推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展。
產(chǎn)品供給更加豐富
近年來，商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給增加，有力保障了人民健康。金融監(jiān)管總局公布的信息顯示，目前，保險公司在售商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品超過1.1萬個，既包含城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險等，也包含公立醫(yī)院國際部、私立醫(yī)院乃至境外醫(yī)院的中高端醫(yī)療保險產(chǎn)品；既包含企事業(yè)團(tuán)體醫(yī)療保險，也包含個人醫(yī)療保險，較好地滿足了人民群眾多層次健康保障需求。部分保險公司針對慢性病人群，專門開發(fā)了相關(guān)醫(yī)療保險產(chǎn)品，通過適當(dāng)放寬投保條件，對有既往癥和慢性病的老年人群給予合理保障，如平安e生保2023（慢病版）醫(yī)療保險、太平超e保（慢病版）醫(yī)療保險、友邦智選康惠慢病版醫(yī)療保險等。
與此同時，商業(yè)健康保險的服務(wù)方式更加豐富。保險公司通過與健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等進(jìn)行合作，豐富健康管理服務(wù)內(nèi)容，滿足人民群眾多樣化、個性化的健康保障需求，推動商業(yè)健康保險從“保疾病”向“保健康”轉(zhuǎn)變，不斷優(yōu)化被保險人全生命周期健康管理服務(wù)。
人保健康圍繞慢病管理、院內(nèi)帶病體管理、院內(nèi)外康復(fù)護(hù)理三大領(lǐng)域，建立疾病風(fēng)險管理流程和標(biāo)準(zhǔn)。在康復(fù)服務(wù)方面，提供個性化的康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，包括康復(fù)計劃制定、康復(fù)進(jìn)度跟蹤、康復(fù)效果評估等，幫助客戶縮短康復(fù)周期；在慢性病管理方面，通過篩查評估、健康科普、可穿戴設(shè)備監(jiān)測等措施，實現(xiàn)慢病精準(zhǔn)管控。面向Ⅱ型糖尿病患者及空腹血糖受損或糖耐量異常人群，人保健康與北大第一醫(yī)院等第三方機(jī)構(gòu)合作，推出“甜蜜無憂”+“好醫(yī)護(hù)”綜合糖尿病專屬健康管理保障計劃，提供糖尿病并發(fā)癥保險保障和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)與健康管理。
北京大學(xué)中國保險與社會保障研究中心主任鄭偉表示，“十四五”期間，保險業(yè)更加深入?yún)⑴c多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，健康保險實現(xiàn)多樣化發(fā)展，既包括純粹的商業(yè)健康保險，也包括服務(wù)社會保險（如城鄉(xiāng)居民大病保險、長期護(hù)理保險）的社商合作型健康保險，還包括帶有一定政策支持的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，也就是通常所說的“惠民保”。
為持續(xù)提升健康保險服務(wù)保障水平，《意見》明確了健康保險不同細(xì)分領(lǐng)域相應(yīng)要求，提出積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，健全長期醫(yī)療保險費率調(diào)整機(jī)制，規(guī)范發(fā)展短期醫(yī)療保險，平穩(wěn)有序開展城市商業(yè)醫(yī)療保險；加快發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險，擴(kuò)大失能收入損失保險覆蓋人群范圍；穩(wěn)步發(fā)展疾病保險，支持監(jiān)管評級良好的保險公司開展分紅型長期健康保險業(yè)務(wù)。這進(jìn)一步豐富了健康保險保障內(nèi)涵，拓寬了產(chǎn)品形態(tài)和功能，有利于深化健康保險改革，構(gòu)建新型健康服務(wù)保障體系。
推進(jìn)專業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)展
專業(yè)健康險公司是服務(wù)人民健康的重要力量之一。20年前，中國人保發(fā)起設(shè)立了我國第一家專業(yè)健康保險公司——中國人民健康保險股份有限公司，保費收入從2005年的0.5億元提升至2024年的487億元，年均復(fù)合增長率達(dá)43.1%。
在專業(yè)健康險公司之外，人壽保險公司、養(yǎng)老保險公司、財產(chǎn)保險公司等保險機(jī)構(gòu)經(jīng)批準(zhǔn)后也可以經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，其中財產(chǎn)保險公司僅能經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)。金融監(jiān)管總局最新公布的保險機(jī)構(gòu)法人名單顯示，截至6月末，我國共有238家保險機(jī)構(gòu)，其中財險公司88家，壽險公司75家，而健康險公司僅有7家。2024年，我國短期和長期商業(yè)健康保險保費收入合計9773億元。盡管增長迅速，但專業(yè)健康險公司在整個健康險市場中的份額仍然有限，專業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)展不及預(yù)期。
為增強健康保險公司核心競爭力，《意見》加強了健康保險公司在專業(yè)領(lǐng)域先行探索的政策支持力度，提出探索符合健康保險特點的發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)營模式，深耕健康管理領(lǐng)域，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合；支持監(jiān)管評級良好的健康保險公司，試點提高健康管理在健康保險產(chǎn)品凈保費中的成本分?jǐn)偙壤舷蓿圏c健康保險與人壽保險組合銷售，更好滿足消費者綜合保障需求。
對于保險集團(tuán)控股的專業(yè)健康險公司而言，其通常與集團(tuán)旗下的壽險公司關(guān)系緊密，且對壽險的代理人銷售渠道較為依賴。不過，隨著健康險產(chǎn)品的復(fù)雜程度不斷提升、服務(wù)鏈條持續(xù)延長，專業(yè)健康保險公司正不斷走向特色化、專業(yè)化經(jīng)營。中國人保總裁趙鵬在中國人保2025年中期業(yè)績發(fā)布會上表示，近年來，隨著人保健康在集團(tuán)人身險板塊份額占比的快速提升，以及集團(tuán)對兩家人身險子公司差異化的目標(biāo)定位，人保壽險、人保健康負(fù)債特征和久期差異性日益明顯。人保壽險以終身壽險、年金險、兩全保險等長期險業(yè)務(wù)為主；而人保健康以保證續(xù)保醫(yī)療險、短期險等業(yè)務(wù)為主，特別是短期險業(yè)務(wù)在整體業(yè)務(wù)中的占比遠(yuǎn)高于人保壽險。
深度融合醫(yī)療醫(yī)藥
為促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展，《意見》提出要促進(jìn)健康保險與醫(yī)療、醫(yī)藥深度融合，助力衛(wèi)生健康事業(yè)和生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)突破發(fā)展；支持與藥械企業(yè)建立聯(lián)動合作機(jī)制，探索按照市場化原則自主協(xié)商談判、按療效付費等創(chuàng)新藥械多元化支付方式。
市場上商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品按通俗的名稱劃分，大致可以分為惠民保、百萬醫(yī)療險、中端醫(yī)療險、高端醫(yī)療險等幾個層次，已形成“全覆蓋、多層次”的保障體系，在不同范圍內(nèi)涵蓋創(chuàng)新藥保障責(zé)任，并將新上市的創(chuàng)新藥應(yīng)用動態(tài)納入責(zé)任范圍，助力提升創(chuàng)新藥的可支付性和可負(fù)擔(dān)性。保險公司還針對創(chuàng)新藥品和治療方式推出專屬產(chǎn)品，如特藥醫(yī)療保險，保障數(shù)百種國內(nèi)上市惡性腫瘤特藥及部分臨床急需進(jìn)口藥；細(xì)胞免疫療法醫(yī)療保險，保障CAR-T藥品及相關(guān)治療費用等。商業(yè)健康保險已成為基本醫(yī)保之外重要的創(chuàng)新藥支付方式，創(chuàng)新藥保障力度逐年增強，支付規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大。據(jù)統(tǒng)計，2024年商業(yè)健康保險對創(chuàng)新藥械的總賠付金額約為124億元，該支付規(guī)模連續(xù)三年高速增長，年均復(fù)合增長率達(dá)103%。
在資產(chǎn)端，保險公司在依法合規(guī)、風(fēng)險可控前提下，通過債券、股票、直投未上市企業(yè)股權(quán)、私募股權(quán)基金等多種方式開展醫(yī)療健康領(lǐng)域投資，支持創(chuàng)新藥項目發(fā)展。今年4月份，金融監(jiān)管總局發(fā)布《關(guān)于保險資金未上市企業(yè)重大股權(quán)投資有關(guān)事項的通知》，明確保險公司開展重大股權(quán)投資可以投資與保險業(yè)務(wù)相關(guān)的醫(yī)療企業(yè)，支持醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
近年來，已有多家保險公司設(shè)立大健康產(chǎn)業(yè)投資基金，投資多家醫(yī)療企業(yè)。中國人壽大健康基金總規(guī)模達(dá)500億元，總投資項目超60個，累計投資金額近200億元，在生命科學(xué)、醫(yī)療科技、數(shù)字醫(yī)療等領(lǐng)域進(jìn)行了廣泛投資布局，投資了一批中國醫(yī)療健康行業(yè)領(lǐng)軍企業(yè)。太保大健康投資組合已覆蓋828家醫(yī)療企業(yè)，總投資金額超800億元，底層覆蓋的創(chuàng)新藥企業(yè)約300家，投資金額超200億元。人保健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)投資基金和人保科創(chuàng)股權(quán)投資基金（上海）中心（有限合伙）投資了多家創(chuàng)新藥企業(yè)。太平醫(yī)療健康基金共投資6個創(chuàng)新藥及相關(guān)產(chǎn)業(yè)項目。
金融監(jiān)管總局相關(guān)司局負(fù)責(zé)人表示，下一步，將加快研究出臺浮動收益型健康保險等配套業(yè)務(wù)細(xì)則，督促各保險公司落實《意見》要求，豐富產(chǎn)品供給，更好地滿足人民群眾對高質(zhì)量健康保障的需求，為推動健康產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展貢獻(xiàn)更多力量；積極與其他部門溝通協(xié)調(diào)，持續(xù)為健康保險發(fā)展?fàn)I造良好政策環(huán)境；強化健康保險業(yè)務(wù)監(jiān)管，保持對違法違規(guī)行為的高壓態(tài)勢，切實保護(hù)保險消費者合法權(quán)益。
