近年來(lái)，中國(guó)持續(xù)推進(jìn)多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)，在破解“看病難”“看病貴”問(wèn)題上取得突破性進(jìn)展。
為進(jìn)一步補(bǔ)齊托底保障短板，國(guó)務(wù)院辦公廳日前印發(fā)了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱(chēng)“《意見(jiàn)》”），聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
具體怎么做？救助對(duì)象是誰(shuí)？救助費(fèi)用覆蓋哪些？托底措施有何變化？對(duì)此，本報(bào)記者專(zhuān)訪了國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非。
救助對(duì)象
制度保護(hù)覆蓋全體人群
記者：如何理解《意見(jiàn)》提到的醫(yī)療救助對(duì)象范圍？
顧雪非：對(duì)象范圍有兩個(gè)特點(diǎn)：分層分類(lèi)、精準(zhǔn)確定。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建立以來(lái)，救助對(duì)象不斷擴(kuò)展，《意見(jiàn)》對(duì)救助對(duì)象進(jìn)行了更為精確的分類(lèi)，第一類(lèi)是低保對(duì)象、特困人員，他們?cè)讷@得生活救助的同時(shí)自動(dòng)獲得醫(yī)療救助資格。
第二類(lèi)是低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，也就是第一類(lèi)人群外的較低收入人群，同時(shí)也考慮了從脫貧攻堅(jiān)到鄉(xiāng)村振興階段醫(yī)療保障扶貧政策的延續(xù)性。
第三類(lèi)是因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（因病致貧重病患者）。這就相當(dāng)于把全體人群都覆蓋在制度保護(hù)范圍內(nèi)，對(duì)那些不屬于低收入人群但因?yàn)楦哳~醫(yī)療支出而可能陷入困境的大病患者給予適度救助，避免他們因病成為低保對(duì)象后再實(shí)施救助，將政策的“懸崖效應(yīng)”優(yōu)化為“斜坡效應(yīng)”，體現(xiàn)了政策的延展性。制度定位從保障已陷入貧困對(duì)象的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，擴(kuò)展到防范化解因大額醫(yī)療支出造成的貧困風(fēng)險(xiǎn)，即從保障收入型貧困擴(kuò)展到減少支出型貧困。
記者：醫(yī)療救助費(fèi)用保障覆蓋哪些范圍？
顧雪非：《意見(jiàn)》明確，救助費(fèi)用堅(jiān)持保基本，主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門(mén)診治療的費(fèi)用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目原則上應(yīng)該符合國(guó)家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。
基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障，降低“門(mén)檻費(fèi)”負(fù)擔(dān)。
對(duì)于基本醫(yī)療保障政策范圍外的費(fèi)用，在完善多層次醫(yī)療保障制度體系中已有統(tǒng)籌考慮，包括穩(wěn)定鞏固保障水平、綜合降低就醫(yī)成本、引導(dǎo)社會(huì)力量參與等。
保障待遇
促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接
記者：醫(yī)療保障的三重制度有哪些？之間是什么關(guān)系？
顧雪非：三重制度包括基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助。《意見(jiàn)》明確，在對(duì)參保居民實(shí)行普惠性財(cái)政補(bǔ)助的同時(shí)，通過(guò)全額或定額資助低保、特困人員、返貧致貧等經(jīng)濟(jì)困難救助對(duì)象參保，確保應(yīng)保盡保。
其實(shí)，在實(shí)現(xiàn)全面脫貧前，有些地方存在六重、七重甚至九重保障，但并不是制度越多保障水平就越高。制度過(guò)多會(huì)導(dǎo)致銜接難度加大，且少數(shù)地方存在過(guò)度保障問(wèn)題，制度可持續(xù)性堪憂。
今年，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部明確，基本制度包含基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“三重保障”，除此之外的其他形式制度安排將逐步清理過(guò)渡到“三重保障”的基本制度框架中。
在“三重保障”的制度框架中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度較為清晰，而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的定義和邊界一直較為模糊。在國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單（2020版）中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（含部分省份的職工大病保險(xiǎn)）、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助參照清單管理，而企業(yè)事業(yè)單位自行籌資建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫不納入清單管理。
相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這些補(bǔ)充保障制度差異較大。例如城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)沒(méi)有獨(dú)立的籌資，保費(fèi)來(lái)源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，因此嚴(yán)格意義上仍屬于基本醫(yī)保的范疇；一些企業(yè)事業(yè)單位自行籌資建立的補(bǔ)充醫(yī)療保障，性質(zhì)上可能屬于風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的醫(yī)療互助制度而非保險(xiǎn)。這些制度是自動(dòng)參加還是自愿參加，在不同地區(qū)也有差異。
另外，在我國(guó)的基本制度框架下，商業(yè)健康險(xiǎn)、相互保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等也屬于“補(bǔ)充型”制度安排，概念和制度邊界需要進(jìn)一步厘清。另一些概念，如“基本保險(xiǎn)”“法定保險(xiǎn)”“社會(huì)保險(xiǎn)”等也存在類(lèi)似問(wèn)題。
《意見(jiàn)》提出，促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接——發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障；大病保險(xiǎn)發(fā)揮補(bǔ)充保障作用，對(duì)救助對(duì)象實(shí)施傾斜保障；保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)之后發(fā)揮醫(yī)療救助的托底保障功能，按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象按規(guī)定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。
托底措施
向大病慢病患者傾斜
記者：在統(tǒng)籌優(yōu)化托底保障機(jī)制上，《意見(jiàn)》如何確定救助水平？
顧雪非：托底保障的目標(biāo)是確保困難群眾能夠獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保障不因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用問(wèn)題而影響其家庭基本生活。
針對(duì)起付線、自付比例等影響救助對(duì)象政策受益水平的支付工具設(shè)計(jì)，《意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)要在綜合考慮基金負(fù)擔(dān)能力、群眾實(shí)際需求等因素基礎(chǔ)上，分人群細(xì)化待遇標(biāo)準(zhǔn)，明確要求原則上取消低保、特困人員的起付標(biāo)準(zhǔn)，暫不具備條件的年度起付標(biāo)準(zhǔn)不得高于統(tǒng)籌地區(qū)上年居民可支配收入的5%，低保邊緣家庭和因病致貧重病患者年度起付標(biāo)準(zhǔn)分別按照統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的10%和25%左右確定。
在救助比例上，低保對(duì)象、特困人員按不低于70%救助，其他救助對(duì)象由各地根據(jù)實(shí)際確定略低于低保的救助比例。年度救助限額也根據(jù)基金實(shí)際支付能力合理確定。
記者：托底措施重點(diǎn)向哪些方面傾斜？
顧雪非：托底保障措施安排上，更加突出向困難群眾中重大疾病患者的傾斜。以往的救助政策以住院救助為主，而《意見(jiàn)》要求加大門(mén)診慢性病、特殊疾病救助保障，門(mén)診和住院救助共用年度救助限額，統(tǒng)籌救助資金使用，長(zhǎng)遠(yuǎn)看有助于引導(dǎo)困難門(mén)診慢特病患者合理就醫(yī)就診，減少“門(mén)診轉(zhuǎn)住院”現(xiàn)象。
經(jīng)過(guò)三重制度綜合保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，可以繼續(xù)給予傾斜救助，前提是在省域內(nèi)的規(guī)范轉(zhuǎn)診，醫(yī)療救助支付的范圍與基本醫(yī)保的藥品、耗材和診療項(xiàng)目目錄一致。簡(jiǎn)言之，醫(yī)療救助保障的是困難群眾“基本”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)和轉(zhuǎn)診機(jī)制、規(guī)范化診療等措施結(jié)合起來(lái)，控制不必要的支付，減少浪費(fèi)。
長(zhǎng)效機(jī)制
加強(qiáng)預(yù)警監(jiān)測(cè)，推進(jìn)便民服務(wù)
記者：《意見(jiàn)》明確，要建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)踐中該怎樣做？
顧雪非：以往的醫(yī)療救助實(shí)踐更關(guān)注已陷入經(jīng)濟(jì)困難狀態(tài)的人群，尚未全面構(gòu)建防止因病致貧的“防火墻”。《意見(jiàn)》提出，分類(lèi)健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，在互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)時(shí)代，借助信息化手段，通過(guò)高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)，及時(shí)將符合條件的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)人群納入救助范圍；同時(shí)，暢通救助申請(qǐng)渠道，提高救助時(shí)效。例如，已認(rèn)定為低保對(duì)象、特困人員的，直接獲得醫(yī)療救助。“預(yù)防性”的制度安排，信息技術(shù)層面運(yùn)行支撐，是我國(guó)醫(yī)療保障制度向高質(zhì)量發(fā)展的重要方向。
實(shí)踐證明，“一站式”結(jié)算服務(wù)、先診療后付費(fèi)等醫(yī)療保障便民服務(wù)，直接關(guān)系群眾對(duì)醫(yī)保制度的認(rèn)同感和滿意度。
通過(guò)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助一體化經(jīng)辦，做好與社會(huì)救助“一門(mén)受理、協(xié)同辦理”的服務(wù)融合，有助于提高困難群眾醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)便捷度。同時(shí)，考慮到托底保障是針對(duì)特定群體的“特惠性”制度安排，更應(yīng)遵循保基本的原則，堅(jiān)持公平、高效。因此，基層首診、規(guī)范轉(zhuǎn)診、科學(xué)的診療路徑管理、高效管用的支付方式應(yīng)成為協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革不可或缺的政策安排。
多層次保障
發(fā)揮慈善等社會(huì)力量作用
記者：《意見(jiàn)》提出積極引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與救助保障，該怎么理解？
顧雪非：慈善救助是慈善事業(yè)的重要組成部分，是發(fā)揮第三次分配作用的重要途徑，也是對(duì)現(xiàn)有三重制度的重要補(bǔ)充。雖然慈善項(xiàng)目的資金相對(duì)于醫(yī)保資金十分有限，但如果與醫(yī)療救助和醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接，充分發(fā)揮制度合力，能起到事半功倍的效果。例如，有的慈善項(xiàng)目中，部分先天性心臟病患兒得到了“一站式”報(bào)銷(xiāo)服務(wù)，治療完全免費(fèi)且家庭無(wú)須墊付醫(yī)療費(fèi)用，大大減輕了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
對(duì)于特定疾病和特定人群的救助，慈善救助的救助水平、救助范圍和靈活性都具備優(yōu)勢(shì)，特別是社會(huì)工作和志愿服務(wù)等，是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用之外的服務(wù)幫扶，是對(duì)政府救助的有益補(bǔ)充。
職工醫(yī)療互助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等可以在拓寬保障范圍、提高報(bào)銷(xiāo)水平方面發(fā)揮補(bǔ)充作用，應(yīng)進(jìn)一步完善制度和管理運(yùn)營(yíng)，加強(qiáng)與基本醫(yī)保的制度銜接，更好滿足被保險(xiǎn)人多層次、個(gè)性化、差異化的健康需求。
基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療互助項(xiàng)目近年發(fā)展較快，是在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代構(gòu)建的基于陌生人社群的相對(duì)高效、透明的事后風(fēng)險(xiǎn)化解機(jī)制。在規(guī)范發(fā)展的同時(shí)也需要防范風(fēng)險(xiǎn)。
