如何看懂醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票中的條目

在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票明細(xì)中,大家經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)“醫(yī)保統(tǒng)籌支付”“個人自付”和“個人自費(fèi)”這些條目。這些名詞是什么意思,有什么區(qū)別呢?

基本醫(yī)保參保人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)療總費(fèi)用一般由醫(yī)保統(tǒng)籌(基金)支付、個人自付、個人自費(fèi)等條目共同構(gòu)成。也就是說,醫(yī)療總費(fèi)用=醫(yī)保統(tǒng)籌(基金)支付+個人自付+個人自費(fèi)。

其中,醫(yī)保統(tǒng)籌支付是指就診過程中發(fā)生的屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)、按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用,即醫(yī)保直接報(bào)銷的部分,這部分不需要參保人自己掏腰包。

這里還要對醫(yī)保目錄做一個說明。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍實(shí)行目錄管理,目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷,按規(guī)定由醫(yī)保基金與患者個人按比例分擔(dān),在目錄外的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保基金一律不予支付。納入醫(yī)保支付范圍的藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄就是我們常說的醫(yī)保“三目錄”。

職工醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付略有不同,前者包含基本支付和大額支付,后者包含基本支付和大病支付。使用醫(yī)保統(tǒng)籌支付,需要達(dá)到醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)起付線標(biāo)準(zhǔn),各統(tǒng)籌區(qū)的這一標(biāo)準(zhǔn)也有所不同。同時要按照參加的醫(yī)保類型(職工醫(yī)保/居民醫(yī)保),以及醫(yī)院級別的不同,執(zhí)行對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。比如,北京市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線在職職工為1800元、退休職工為1300元。統(tǒng)籌基金支付兩萬元以內(nèi),社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為90%,二級以上醫(yī)院在職職工和退休職工支付比例分別為70%、85%;兩萬元以上,無論在哪級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,在職職工支付比例為60%、退休職工為80%。

在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票中的個人自付項(xiàng)目,是指在醫(yī)保目錄范圍內(nèi),需要由患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用金額。包括起付線以下、乙類先行自付、按比例自付、封頂線以上、目錄范圍內(nèi)超限價部分等。個人自付費(fèi)用可先由醫(yī)保個人賬戶內(nèi)的余額進(jìn)行支付,不夠的部分再用現(xiàn)金等方式支付。

醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票里,也常出現(xiàn)個人自費(fèi)項(xiàng)目,這指在醫(yī)保范圍外的藥品、項(xiàng)目等,由參保人員全額自費(fèi)支付。

一個例子可以讓您更好地理解醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票中的條目。北京在職職工小張因病在一家二級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院,總花費(fèi)為6000元,其中納入醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用5600元。按照規(guī)定,第一次住院起付線為1300元,二級醫(yī)院在職職工住院報(bào)銷比例為87%,那么小張住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付為(5600-1300)×87%=3741元,小張要支付的有1300元的起付線,醫(yī)保目錄范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例外的13%,以及自費(fèi)部分的400元,總共2259元。

《 人民日報(bào) 》( 2024年11月12日 13 版)

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