圖為工作中的趙斌。
北京積水潭醫(yī)院供圖
每位醫(yī)生在臨床工作中都必須面對(duì)一件事——寫病歷。
病歷，是醫(yī)生對(duì)每位患者從疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，到輔助檢查、診斷、治療方案等一系列醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。
今天，敘事醫(yī)學(xué)為病歷這一家族增加了新的成員——“平行病歷”。
病歷也應(yīng)“信、達(dá)、雅”
北京協(xié)和醫(yī)院有“三寶”：病案、教授、圖書館。其中第一寶“病案”就是病歷，病歷既是病人患病過(guò)程真實(shí)場(chǎng)景的呈現(xiàn)，又是醫(yī)生思維的具體顯現(xiàn)，更是今后臨床經(jīng)驗(yàn)和科研的憑證。
不是每位醫(yī)生都能寫一手好病歷。醫(yī)生在初寫病歷時(shí)，往往會(huì)有三個(gè)煩惱：第一個(gè)煩惱是“恐懼”，就是見(jiàn)了患者不知道問(wèn)什么、怎么問(wèn)，前言不搭后語(yǔ)，說(shuō)話吞吞吐吐；第二個(gè)煩惱是“邏輯”，就是無(wú)法把問(wèn)的內(nèi)容和患者說(shuō)的情況連貫起來(lái)，寫出的病歷不但別人看了一頭霧水，連自己都不知道寫的是什么；第三個(gè)煩惱是“平淡”，病歷千篇一律，既沒(méi)有重點(diǎn)，也沒(méi)有特點(diǎn)，就算犯了張冠李戴的錯(cuò)誤，都很難被人發(fā)現(xiàn)。
嚴(yán)復(fù)說(shuō)譯事三難：信、達(dá)、雅。病歷也要信、達(dá)、雅。一份合格的病歷，就是一位患者患病的史料，從中能看到患者在疾病中的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，讀出寫病歷醫(yī)生的臨床思維，也是為日后研究和回顧所需臨床證據(jù)做出的萬(wàn)全準(zhǔn)備。
當(dāng)然，癥狀、檢查、治療等信息記錄得準(zhǔn)確、流暢，能符合“信”“達(dá)”的標(biāo)準(zhǔn)，是作為臨床常見(jiàn)病歷的最低標(biāo)準(zhǔn)。那么，“雅”如何實(shí)現(xiàn)呢？
把醫(yī)生接納到患者的共情圈
格式化病歷有一定之規(guī)，順序不能顛倒，就事論事不能引申，不要猜測(cè)，只要把病說(shuō)清楚、講明白，順理成章地推出臨床診斷，就算完成了使命。
寫格式化病歷時(shí)，醫(yī)生是客觀的，態(tài)度是冷靜的，有確定的模板，不得隨意突破。主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史，無(wú)論在字?jǐn)?shù)、順序、用詞，還是在癥狀的描述上都不能主觀發(fā)揮，體現(xiàn)的是醫(yī)生縝密的思維。
而平行病歷，側(cè)重于醫(yī)生對(duì)患者疾苦的關(guān)注，通過(guò)醫(yī)生的共情將患者的經(jīng)歷與感受再現(xiàn)出來(lái)，進(jìn)而把醫(yī)生接納到患者的共情圈里，醫(yī)患雙方攜手共抗疾病。
平行病歷中有感情的注入，再現(xiàn)了醫(yī)患心靈的碰撞，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人文價(jià)值。平行病歷沒(méi)有固定模式，書寫時(shí)除了醫(yī)學(xué)基本功，更需要有人文的包容度，還需要融入人的情感。
平行病歷的宗旨與敘事醫(yī)學(xué)一脈相承——通過(guò)對(duì)疾病的敘事化，將患者、疾病、病痛折磨聯(lián)系起來(lái)，將疾病的生物學(xué)世界和人的生活世界聯(lián)系起來(lái)，使疾病得到闡釋并產(chǎn)生意義。
打開(kāi)“雷達(dá)”，傾聽(tīng)患者的“言外之意”
我理解的平行病歷，就是“病”+“情”。它是患者真實(shí)的疾病體驗(yàn)，既有疾病的表現(xiàn)，又有心理的壓力，更有思想的困惑。它除了像傳統(tǒng)的病歷，給了患者談病痛的機(jī)會(huì)，還鼓勵(lì)患者說(shuō)出想說(shuō)卻不敢說(shuō)的悄悄話。
醫(yī)生要打開(kāi)自己的“雷達(dá)”，不光寫問(wèn)出的東西，還要傾聽(tīng)患者的“言外之意”，甚至主動(dòng)去猜測(cè)患者的隱喻。在格式化病歷的嚴(yán)謹(jǐn)格式之外，醫(yī)生也不能忽視感情，應(yīng)該去了解患者的七情六欲。
平行病歷談感情、聊心理，這需要文學(xué)的底蘊(yùn)，需要哲學(xué)的思考，需要讀經(jīng)典，而且要讀人文大家的書。寫平行病歷不需要故弄玄虛，不需要宣教、說(shuō)大話，只要情真意切，即使沒(méi)有什么轟轟烈烈的事件，僅憑真實(shí)生動(dòng)的細(xì)節(jié)也能擊中人心。
平行病歷的書寫不看醫(yī)生的年齡高低，不管是什么年資、什么科室，即使是剛進(jìn)入臨床的住院醫(yī)師，只要有一顆善感的心、一支勤奮的筆，就能把自己投入到患者的真實(shí)痛苦中去，就能寫出對(duì)疾病不一樣的感悟。
不寫平行病歷，當(dāng)然也能繼續(xù)當(dāng)醫(yī)生，但總有一天會(huì)覺(jué)得自己與患者之間隔著一堵墻，這個(gè)隔閡無(wú)論怎么努力都無(wú)法逾越，怎么悉心照顧都仿佛缺少真憑實(shí)感。而用心的書寫，就會(huì)豁然開(kāi)悟，就能撕開(kāi)這層與患者心中的隔膜。
與患者同呼吸共患難，達(dá)到共情共識(shí)
書寫平行病歷，可以改善醫(yī)生的職業(yè)倦怠感。
平行病歷可以幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)比化驗(yàn)數(shù)據(jù)、影像更有臨床價(jià)值的東西——患者對(duì)疾病的體驗(yàn)、自己對(duì)疾病救治和臨床醫(yī)學(xué)意義的理解。
平行病歷也給了醫(yī)生對(duì)臨床事物更多的反思機(jī)會(huì)。從寫作中，醫(yī)生更能深入地了解自己的愛(ài)心，也證實(shí)了自己的情懷。
平行病歷還讓醫(yī)生融入病人的境況，身臨其境了解患者的感受。
醫(yī)學(xué)不完美，醫(yī)生、患者需要包容、需要溝通、需要彼此之間的傾聽(tīng)。醫(yī)學(xué)技術(shù)再發(fā)達(dá)也不是萬(wàn)能的，醫(yī)者需要了解患者在疾病之外的生命境況，與患者同呼吸、共患難，達(dá)到共情、共識(shí)。
借助文字，讓醫(yī)生與患者產(chǎn)生碰撞，進(jìn)而達(dá)到心靈之間的交流，是重拾醫(yī)學(xué)人文的一種方式。平行病歷可使醫(yī)生更謙遜、更尊重患者、更能夠站在患者的立場(chǎng)思考問(wèn)題，也更能發(fā)現(xiàn)醫(yī)生這份職業(yè)深層的意義。（作者為北京積水潭醫(yī)院急診科原主任、主任醫(yī)師）
病歷的起源
公元6世紀(jì)，古希臘阿戈利斯灣的東海岸伯羅奔尼撒半島的一個(gè)村子里，矗立著一尊醫(yī)神阿斯克勒庇俄斯的神像，每天都有病人前來(lái)頂禮膜拜，祈禱自己的病能早日得到根治。
廟內(nèi)的祭司們，專門騰出一個(gè)房間，為這些虔誠(chéng)的病人治病，并將每個(gè)人的病情、癥狀、治療結(jié)果一一記錄在案，作為個(gè)人病歷妥善保管起來(lái)。這便是病歷的雛形。
中國(guó)最早發(fā)明和使用病歷的，據(jù)考證是漢初的內(nèi)科醫(yī)生淳于意。行醫(yī)時(shí)，淳于意會(huì)把病人的姓名、地址、病癥、藥方、診療日期等一一記錄下來(lái)，治愈的、死亡的無(wú)一例外。長(zhǎng)此以往，淳于意發(fā)現(xiàn)這種記錄對(duì)于診斷和治療裨益頗多，于是將其命名為“診籍”。
