5類情形可啟動(dòng)醫(yī)保基金飛行檢查

為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查,規(guī)范飛行檢查工作,近日,國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》,自2023年5月1日起施行。

5種情形

可啟動(dòng)飛行檢查

國家醫(yī)保局表示,《辦法》共5章、32條,規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動(dòng)條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容,為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障。

其中,《辦法》規(guī)定,有下列情形之一的,醫(yī)療保障行政部門可以啟動(dòng)飛行檢查:(一)年度工作計(jì)劃安排的;(二)舉報(bào)線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的;(三)醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的;(四)新聞媒體曝光,造成重大社會(huì)影響的;(五)其他需要開展飛行檢查的情形。

被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)要求被檢查對象及時(shí)整改檢查發(fā)現(xiàn)的問題,依法依規(guī)對反饋意見中涉嫌違法違規(guī)的情形進(jìn)行處理:(一)對確有應(yīng)受行政處罰的違法行為,依法作出行政處罰;(二)對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的,交由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理;(三)對涉嫌違紀(jì)、職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索,按規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān);(四)對涉嫌違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章,應(yīng)當(dāng)由其他部門處理的,移送相應(yīng)部門處理;(五)其他需要進(jìn)行處理的情形,按規(guī)定處理。

去年各省追回違法違規(guī)

使用醫(yī)保基金22.9億元

《辦法》要求,組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將飛行檢查結(jié)果納入對被檢地醫(yī)療保障行政部門工作的綜合評價(jià)體系,并對飛行檢查結(jié)果處理情況進(jìn)行督導(dǎo),適時(shí)組織力量開展飛行檢查“回頭看”。

據(jù)悉,2019年以來,國家醫(yī)保局累計(jì)派出飛行檢查組184組次,飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)384家,發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元,綜合運(yùn)用協(xié)議管理、行政處罰、行刑銜接、行紀(jì)銜接等多種方式,依法對各類違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進(jìn)行了嚴(yán)厲打擊。同時(shí),各省參照國家飛行檢查模式廣泛組織省級飛行檢查,國家“建機(jī)制”“揭蓋子”“做示范”,各省“建隊(duì)伍”“查底子”“做推廣”。僅2022年各省就飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2756家,發(fā)現(xiàn)并追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金22.9億元。

守護(hù)醫(yī)保基金安全

持續(xù)遏制欺詐騙保

國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人指出,隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》頒布實(shí)施,以及飛行檢查工作的全面推進(jìn),醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制,但基金監(jiān)管總體形勢依然嚴(yán)峻,部分騙保行為由臺前轉(zhuǎn)入幕后,手段更隱蔽,造假更專業(yè),作案手段不斷迭代翻新,查處難度逐漸加大。同時(shí),歷年實(shí)踐也反映出現(xiàn)行飛行檢查制度在工作流程、權(quán)利義務(wù)、問題處理等方面還存在一些不足,不能充分滿足新形勢下的基金監(jiān)管工作要求,制度保障力度有待加強(qiáng)。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作,切實(shí)完善飛行檢查機(jī)制,優(yōu)化飛行檢查程序,規(guī)范飛行檢查行為,為法治化、規(guī)范化、科學(xué)化開展飛行檢查提供制度保障,持續(xù)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,國家醫(yī)保局結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章、飛行檢查實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等內(nèi)容,經(jīng)過多次調(diào)研、研討,多輪征求系統(tǒng)內(nèi)部、相關(guān)單位、社會(huì)公眾等意見建議,歷時(shí)2年制定了該《辦法》。

“出臺《辦法》的目的就是為了進(jìn)一步守護(hù)醫(yī)保基金安全。”上述負(fù)責(zé)人表示,及時(shí)出臺《辦法》,有效提升制度保障層級,進(jìn)一步發(fā)揮飛行檢查利劍震懾效應(yīng)與引領(lǐng)示范作用,持續(xù)遏制欺詐騙保普發(fā)、頻發(fā)勢頭,切實(shí)強(qiáng)化定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自律管理,全面營造“不敢騙、不想騙”的社會(huì)氛圍,堅(jiān)決守護(hù)人民群眾的“看病錢”“救命錢”。在現(xiàn)行基金監(jiān)管方式中,飛行檢查側(cè)重于點(diǎn)、專項(xiàng)整治側(cè)重于線、日常監(jiān)管側(cè)重于面。《辦法》進(jìn)一步擴(kuò)大了啟動(dòng)檢查的情形和形式,強(qiáng)調(diào)了對違法違規(guī)使用基金行為實(shí)施綜合打擊,確保飛行檢查能夠精準(zhǔn)、快速、徹底撕開“問題口子”,實(shí)現(xiàn)“點(diǎn)上開花”,既發(fā)揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用,又通過及時(shí)揭露普遍性、典型性、苗頭性、領(lǐng)域性等問題,促進(jìn)基金監(jiān)管工作的“點(diǎn)線面”結(jié)合,有效推動(dòng)構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系,從而不斷提高基金使用效率,切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。

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