帶癌生存如何實現(xiàn)
中國新聞周刊記者/李明子
發(fā)于2021.5.3總第994期《中國新聞周刊》
2014年，李晴的父親在體檢時發(fā)現(xiàn)左肺部有陰影，經(jīng)進一步檢查，被確診為“早期非小細胞肺腺癌”。主治醫(yī)生表示，“早期肺癌做手術(shù)就可以了，并沒有什么好擔(dān)心的。”于是，他接受了肺癌根治手術(shù)。
不幸的是，兩年后，肺癌復(fù)發(fā)了。由于經(jīng)檢測沒有基因突變，不符合使用靶向藥的條件，只能先接受化療：用順鉑聯(lián)合培美曲塞和貝伐單抗，每三周去廣州做一次化療，治療了6個周期。
在此期間，李晴和媽媽開始自己查看中英文資料，加病友群咨詢就醫(yī)經(jīng)驗，每天刷中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院公眾號的科普貼，了解最新藥物和療法。
當(dāng)時，聽到很多人談自己去美國看病的經(jīng)歷，父親的醫(yī)生朋友也推薦了幾家專門看腫瘤的美國醫(yī)院。于是，李晴一家最終選擇了去位于美國休斯頓的著名的MD安德森癌癥中心接受治療。
在安德森，基因檢測的結(jié)果仍然全部是陰性，這意味著仍無法使用靶向藥。醫(yī)生給出的化療方案和國內(nèi)一致，“強烈不建議換藥”，只是考慮如果下一步出現(xiàn)耐藥或病情惡化，再找新藥或進行免疫治療。
癌癥成為慢性病
回到國內(nèi)，李晴的父親仍然定期去廣州做化療，每次住院兩三天，半年后病情進一步發(fā)展，又打了一個療程順鉑。為控制腫瘤進展，化療藥換成了紫杉醇，并配合免疫藥物K藥。
K藥是腫瘤免疫療法PD-1抑制劑的一種，由中文名可瑞達簡化而來，它在2019年3月才在國內(nèi)獲批用于肺癌一線治療。已有的臨床試驗顯示，K藥聯(lián)合化療后，腫瘤縮小比例是單用化療藥物的兩倍以上，并且使死亡風(fēng)險降低了51%。
一項備受期待的大型研究結(jié)果表明，K藥聯(lián)合化療藥物治療非小細胞肺癌，其中位生存期達到22個月，比單純化療組的中位生存期10.7個月延長了一倍。這意味著，還未出現(xiàn)基因突變的晚期患者，擁有了擠過“窄門”的時間，成功熬到了基因突變被檢測到，從而進入靶向藥物治療階段，他們講有機會更長久、更有質(zhì)量地活著。
李晴的父親就是這種療法的受益者之一。
到2019年底， 他已經(jīng)用過兩輪一線化療藥物，效果卻越來越差。2020年3月，病情再度惡化，已沒有合適的化療藥可用，醫(yī)生建議他再做一次基因檢測，如果檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)有基因突變，就可能接受靶向治療，給延長生命帶來最后一線希望。
“他運氣好，終于出現(xiàn)了‘鉆石突變’！”李晴解釋說，“如果肺癌患者‘間變性淋巴瘤激酶(ALK)’突變陽性，就意味著對靶向藥的治療特別敏感，治療效果好。但非小細胞肺腺癌出現(xiàn)ALK突變的概率很低，只有3%～8%，所以又被稱為‘鉆石突變’。”
在李晴的父親那輩人的印象中，得了癌癥，就是得了絕癥，更不用說是癌癥晚期，那幾乎是宣告生命走到了盡頭。然而，現(xiàn)在的情況實際上完全不是那樣了。
目前的靶向藥在理想狀態(tài)下可以吃兩年，就算將來出現(xiàn)耐藥，還有其他二代、三代靶向藥可供替換，這樣，肺癌就可以像其他老年慢性病那樣被控制，患者能夠保持比較好的生活質(zhì)量，擺脫了原來每月化療的時間限制和毒副反應(yīng)帶來的痛苦。
給癌癥患者帶來希望的，是抗腫瘤藥物的幾次革新。
1997年，全球首款靶向藥利妥昔單抗(注射液)在美國上市，用于治療非霍奇金淋巴瘤，打擊癌細胞的同時減少了對正常細胞的損傷，而不像原來的放化療，“殺敵一千、自損八百”，從而開啟了癌癥精準(zhǔn)治療時代。
到2001年，小分子靶向藥格列衛(wèi)出世，使慢性髓性白血病患者五年生存率從30%提升到90%，患者在家吃藥即可控制腫瘤發(fā)展，個別癌癥變成了像高血壓、糖尿病那樣的“慢性病”。
2003年，靶向藥在中國上市。近50%的肺癌晚期患者，通過靶向治療可以使生存期延長至3年以上。
國家癌癥中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院等機構(gòu)的研究人員分析了中國17個癌癥登記處2003年～2015年間26種癌癥的5年相對生存率，這一數(shù)字從此前的30.9%升至2012～2015年間40.5%，十年間提高了近10%。
美國癌癥協(xié)會最新數(shù)據(jù)則顯示，截至2019年1月1日，美國帶癌生存的患者人數(shù)已超過1690萬，在不計算技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療變革的情況下，預(yù)計這個數(shù)字到2030年1月1日也將達到2210萬。
“現(xiàn)在有靶向藥物、精準(zhǔn)治療技術(shù)和免疫療法等多種治療手段，局部晚期的肺癌患者，在確診后又活二十多年的大有人在。”中國醫(yī)藥教育協(xié)會肺癌醫(yī)學(xué)教育委員會主任委員、首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心主任支修益說，“對待腫瘤，我們其實可以更從容。”
“現(xiàn)在很多患者都是可以帶癌生存的，我們現(xiàn)在更關(guān)心的是，如何讓晚期癌癥患者生存得更久，生活得更好。”支修益已從事腫瘤臨床工作近四十年，他發(fā)現(xiàn)，患者“恐癌”，是因為對病情不了解，不只是害怕疾病本身，更是恐懼癌癥治療過程中承受的痛苦，及毒副反應(yīng)對生活和工作的負面影響，不想因此失去工作和生活的樂趣，不愿意沒有尊嚴(yán)地活著。
更新理念
1983年，支修益從北京第二醫(yī)學(xué)院(現(xiàn)首都醫(yī)科大學(xué))畢業(yè)后，被分配到北京結(jié)核病肺部腫瘤醫(yī)院(現(xiàn)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院)工作。當(dāng)時，醫(yī)生只能通過X光胸片來診斷肺部病灶，連CT都沒有。那時候，肺癌患者一經(jīng)確診，八九成以上是晚期或局部晚期。
統(tǒng)計數(shù)字顯示，在上世紀(jì)八九十年代，國內(nèi)晚期肺癌的中位生存期一般不超過10個月。
近二三十年來，臨床醫(yī)學(xué)對癌癥的診療水平得到極大提高。高精度的CT檢查，讓更多癌癥患者得到早期診斷，并且在早期接受微創(chuàng)手術(shù)和術(shù)后輔助治療。“以早期肺癌為例，通過外科手術(shù)切除以后，五年生存率可以達到90%以上，十年生存率也很高，我們稱之為臨床治愈。”支修益說。
“當(dāng)時出國看病就是花錢買個安心。”李晴對《中國新聞周刊》說，肺癌治療規(guī)范是國際通用的，并不是說到了美國，就有包治百病的神醫(yī)神藥。在美國兩天檢查花了近10萬元，雖然沒有實質(zhì)性收獲，但對國內(nèi)化療方案放心了很多，因為安德森的診療方案是由一個由各科醫(yī)生組成的團隊討論作出的，而不是靠一個主治醫(yī)生下定論，因而很少會誤診。
李晴所說的團隊討論，在醫(yī)學(xué)上被稱為“多學(xué)科聯(lián)合診療模式”，英文簡稱為MDT，在國際上已經(jīng)發(fā)展了六十多年。
上世紀(jì)40年代，安德森癌癥中心以腫瘤病例討論會的形式將多個學(xué)科醫(yī)生組織到一起，回顧診療過程中出現(xiàn)的問題，并討論解決方法，當(dāng)時討論會的主要目的還是醫(yī)學(xué)教育，而不是關(guān)注病人。
2009年，美國一項隊列研究對269名被診斷為泌尿系統(tǒng)癌癥的患者進行了統(tǒng)計，這些患者在接受多學(xué)科會診后，有23%的膀胱癌病例和17%的腎癌病例的診斷發(fā)生了變化。另一項英國研究顯示，134名接受多學(xué)科診療的患者的三年生存率為66%，明顯高出對照組176名患者的三年生存率58%。
多學(xué)科會診可以有效避免誤診，也能防止不同專業(yè)的醫(yī)生對治療方式選擇的偏頗。“我們對癌癥的認(rèn)識在進步，很多腫瘤不僅僅是局部問題，而是一種全身疾病，致病因素包括家庭遺傳、環(huán)境或職業(yè)致病因素，甚至是個人生活方式，長期帶癌生存的患者，治療也不單純依靠某一個學(xué)科，最終也不一定因癌癥而離世。以肺癌為例，早期的治療也不限于胸外科，晚期也不只屬于腫瘤內(nèi)科，肺癌的診斷、治療包括多個科室，強調(diào)綜合治療。”支修益說。
正是認(rèn)識到癌癥的復(fù)雜性，支修益從美國邁阿密大學(xué)癌癥中心研修回國后，于2003年4月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院成立了全國首家醫(yī)科大學(xué)肺癌診治中心。他說，“診療中心以肺癌患者為中心，根據(jù)腫瘤病理類型和臨床期別，安排不同學(xué)科進行綜合治療。”
據(jù)支修益了解，現(xiàn)在國內(nèi)各省會城市三甲醫(yī)院基本都有了MDT，有的以診療、研究為主，有的以科普宣傳為主，但真正充分采用MDT方式的，可能只有50%，因此還需要進一步推廣。
隨著中國人口老齡化進程和環(huán)境致癌因素的影響，癌癥高發(fā)不可避免，與其腫瘤晚期的時候在各種療法帶來的絕望與希望之間受折磨，不如重視腫瘤的一級預(yù)防、二級預(yù)防。其中，前者是指病因預(yù)防，目的是鑒別、消除癌的危險因素，防患于未然。后者則是指對惡性腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，其目的是提高治愈率，降低死亡率及致殘率。
支修益近年來的一項主要工作就是呼吁癌癥預(yù)防和早診、早治。“老百姓可以做到的是，早篩、早診，從而實現(xiàn)早治、早愈，只有做到這樣，才能坦然面對癌癥。”支修益介紹說，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出“總體癌癥5年生存率提高15%”的目標(biāo)，實現(xiàn)的手段之一就是“針對高發(fā)地區(qū)重點癌癥開展早診早治工作”。
帶癌生存如何實現(xiàn)
回想起2016年初在國內(nèi)某醫(yī)院做乳腺癌手術(shù)的經(jīng)過，曹雪仍會不由自主地感覺渾身發(fā)冷，“那十幾個小時對我來說太漫長了，切膚的感受就是疼和冷。”曹雪回憶說，手術(shù)當(dāng)天早上7點多，她第一個被推進手術(shù)室做切片，而后被推回病房等待，不能進食，疼了就忍著，到晚上12點多，她又被推到手術(shù)室走廊等候，盯著天花板，冷得直哆嗦。
曹雪在術(shù)后是疼醒的，當(dāng)時右乳已經(jīng)塞進支架，將皮膚撐開，以便后續(xù)重建。幾乎每晚都痛得流汗，有時要換三套睡衣，印象中醫(yī)生沒給她做過止痛治療。
當(dāng)時曹雪還沒過四十歲生日。術(shù)后住院一個月，創(chuàng)口漏液、流血、疼痛，這些痛苦的經(jīng)歷讓她清醒，開始搜索各地醫(yī)院排名，剛好家族企業(yè)在美國有生意，于是聯(lián)系了波士頓的丹娜-法伯癌癥研究所，年三十晚上就飛到了波士頓。
曹雪在丹娜-法伯看門診、做右乳術(shù)后放療，而后在布列根和婦女醫(yī)院住院做左乳切除手術(shù)，兩家相鄰的醫(yī)院由天橋相連，都是美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，1996年聯(lián)合成立了丹娜法伯/布列根癌癥中心。術(shù)前，醫(yī)生告訴曹雪，住一天院就夠了，最多兩天，一周后可以打棒球和高爾夫，她只當(dāng)醫(yī)生在開玩笑。
術(shù)后醒來時，醫(yī)生和姐姐已經(jīng)守在病床兩側(cè)，手臂和腿下都有枕頭墊著，“舒服，暖和，我很清楚自己是不疼的。”曹雪沒問過醫(yī)生具體怎么給她止痛的，但她真的如醫(yī)生所說，術(shù)后第三天就出院了。
事實上，80%的癌痛可以通過藥物控制，20%的難治性癌痛通過微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合藥物也可以控制在可承受范圍內(nèi)。“我們在技術(shù)上一點兒也不差，美國能做的手術(shù)我們都能做，美國有的藥我們基本上也都有，但疼痛管理最大的困難，是觀念問題。”北京清華長庚醫(yī)院疼痛科執(zhí)行主任路桂軍感嘆說，很多患者仍以“忍痛”為美德，不知道要止痛，部分醫(yī)生對患者的疼痛也漠視。
在路桂軍印象中，近幾年，重視疼痛的腫瘤科醫(yī)生才逐漸多起來。2014年，一位宮頸癌晚期的北京阿姨找到路桂軍，她坦率地說，“治病當(dāng)然是要治根的，但現(xiàn)在癌癥已經(jīng)全身轉(zhuǎn)移，治愈是沒戲了，只能退而求其次來看疼痛門診，是不是茍且了？但我實在是疼得受不了才來的。”
自2019年路桂軍來到清華長庚醫(yī)院疼痛科工作后，日常門診有1/5的患者是腫瘤相關(guān)的疼痛，其中大部分是到癌癥終末期才來，多數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。
因推廣生命教育，路桂軍總會收到很多“患者無法忍痛而自殺”的消息。2020年4月，一名來自黑龍江的晚期肝癌女患者在北京求醫(yī)期間割腕自殺未遂，兩天后送到了長庚醫(yī)院疼痛科。為滿足癌痛患者的治療需求，科室在2020年6月新增了癌痛專病門診，預(yù)約掛號已經(jīng)排到了一周以后。
“醫(yī)患雙方對鎮(zhèn)痛藥的錯誤認(rèn)識，是造成慢性癌痛得不到治療的重要原因。”北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師陳釩對《中國新聞周刊》說，癌痛的進展構(gòu)成惡性循環(huán)，長期疼痛刺激神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，讓人對疼痛更加敏感，只會越忍越痛，疼痛又導(dǎo)致患者身體免疫力下降，更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。
“管理癌痛要早期控制，阻斷惡性循環(huán)，把藥吃夠，阿片類藥物是鎮(zhèn)痛的核心用藥。”陳釩介紹說，按照《中國藥典》(2000年版)《臨床用藥須知》的補充規(guī)定，癌癥患者使用阿片類藥物沒有封頂效應(yīng)。
研究表明，在剛剛確診惡性腫瘤的患者中，有1/3的患者存在疼痛癥狀，對中晚期腫瘤患者而言，癌痛發(fā)生率高達70%~80%，其中1/3的疼痛為中重度疼痛。如果說，隨著老齡化社會的到來，癌癥終將成為一種慢性、生活方式疾病，那么癌痛管理的可及性，就是不可回避的問題。
不僅是對疼痛的管理，在癌癥變成慢性病的大趨勢下，醫(yī)患互動中的人文關(guān)懷對于腫瘤預(yù)后也至關(guān)重要。“帶癌生存需要長期治療，就要和醫(yī)院或醫(yī)生長期打交道，好的溝通本身也是一種治療。”曹雪回憶在丹娜-法伯問診時，醫(yī)生在介紹完多個治療方案后跟她說，“如果你是我妹妹，我會建議你乳腺全切后再造。”這讓曹雪感到自己被理解和尊重，不再是孤立無援的。
曹雪在美國就醫(yī)時所享受的醫(yī)療服務(wù)，建立在醫(yī)療資源分布相對均衡的基礎(chǔ)上。一位在北京和睦家醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)的疼痛科醫(yī)生接受采訪說，作為一家定位服務(wù)于高端人群的醫(yī)院，和睦家規(guī)定醫(yī)生在出診時，平均每個病人的接診時間要在1小時以上，但價格也與之相匹配——每15分鐘收費15美元。而在這位醫(yī)生所屬的公立三甲醫(yī)院，他在門診看一個病人超過5分鐘，不用他說話，后面排隊的病人就不愿意了。他的門診號也一號難求，通常需提前一個月才能搶到。
在化療的三年中，李晴的父親也不止一次尋找在深圳就近治療的機會，他曾在一家三甲醫(yī)院找到了日間化療的位置，但醫(yī)院就是不給用。李晴猜測，可能與門診比住院報銷比例低有關(guān)。在國內(nèi)，二級醫(yī)院都不一定能開全化療藥，更不用說社區(qū)醫(yī)院了。
“腫瘤患者的長期診治，還涉及醫(yī)療均質(zhì)化問題，不能什么病都跑到北京、上海來看，各地縣醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)要調(diào)動起來。”支修益說，目前已經(jīng)在山東等地試點“縣鄉(xiāng)村一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，縣里看不懂的，再找北京大醫(yī)院遠程醫(yī)療。
4月15日~21日是第27個全國腫瘤防治宣傳周。今年宣傳周的主題是，“健康中國健康家——關(guān)愛生命科學(xué)防癌”。國家衛(wèi)健委提出，要廣泛倡導(dǎo)發(fā)揮家庭在防癌抗癌中的重要作用，宣傳家庭關(guān)愛的理念，推動以家庭為單位， 關(guān)愛陪伴患癌家人，切實降低癌癥帶來的家庭負擔(dān)和社會危害。
“現(xiàn)在有了各種新的藥物與醫(yī)療手段后，癌癥慢慢成為一種慢性病、一種生活方式疾病，不要過度恐懼這個病。”支修益眼下正在組織編寫《癌癥患者科普指南》，希望把專業(yè)醫(yī)療知識轉(zhuǎn)化成患者能讀懂的大白話。
“真正讓腫瘤病人活得更長、活得更好，就要讓他主動掌握自己的疾病信息，掌握自己的病情變化，從新的治療藥物、治療手段中獲益，”支修益說，腫瘤作為一種長期伴隨患者的慢性病，“家屬要當(dāng)好合格的家屬，醫(yī)生要當(dāng)好合格的醫(yī)生。”
(文中受訪患者均為化名）
《中國新聞周刊》2021年第16期
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