日前，《柳葉刀》創(chuàng)刊200年來(lái)第一次發(fā)表了一篇中醫(yī)藥臨床研究文章——《中成藥“中風(fēng)醒腦口服液”治療急性腦出血的多中心隨機(jī)、安慰劑雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)》。該研究涉及中國(guó)12個(gè)省份26家醫(yī)院，最后實(shí)際共納入1648例急性腦出血患者，為期2年多完成。
文章結(jié)論是：這項(xiàng)大型隨機(jī)安慰劑對(duì)照雙盲臨床試驗(yàn)表明，中風(fēng)醒腦口服液（由紅參、三七、川芎、大黃組成）對(duì)中重度腦出血患者的功能恢復(fù)、生存和健康相關(guān)生活質(zhì)量沒(méi)有顯示出療效。簡(jiǎn)單說(shuō)就是，中風(fēng)醒腦口服液治療急性腦出血無(wú)效。并且進(jìn)一步提出：研究結(jié)果再次證明，需要進(jìn)行方法嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估現(xiàn)有療法的有效性，包括已經(jīng)在世界各地廣泛使用的傳統(tǒng)中藥。
通過(guò)這研究，人們知道了，中風(fēng)醒腦口服液不能治急性腦出血。但人們可能會(huì)被誤導(dǎo)——中藥就是安慰劑不能治病。該怎么看待這個(gè)事呢？
首先，這個(gè)研究結(jié)果是科學(xué)的，結(jié)論是可信的。該研究通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)，通過(guò)RCT（隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)）最高證據(jù)級(jí)別證明了，“中風(fēng)醒腦口服液”治療急性腦出血效果無(wú)效。但是請(qǐng)注意，這并不能證明中藥治療急性腦出血無(wú)效。
從臨床醫(yī)生角度來(lái)看，中醫(yī)不可能一張方子包打天下。這項(xiàng)研究將中藥用成了治腦出血所有證型的辨病藥。在腦出血急性期，中醫(yī)證候以風(fēng)證、火熱證、痰證為高。火熱證的占比為45%到64.57%之間。臨床所見(jiàn)患者會(huì)發(fā)熱、臉紅、便秘、血壓高、頭痛，顱內(nèi)血腫占位繼發(fā)腦水腫。
在腦出血早期，炎癥介質(zhì)加重腦損傷和腦水腫。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也多是白細(xì)胞高，炎癥指標(biāo)CRP高。中西醫(yī)結(jié)合理論認(rèn)為：火熱≈炎癥，急性腦出血需要“滅火”。
這項(xiàng)研究涉及的方子是紅參、大黃、三七、川芎四味藥，從原來(lái)11味中藥化裁而來(lái)。中醫(yī)理論里，參大補(bǔ)元?dú)猓仃?yáng)救逆，用在昏迷低血壓休克者，但是救回者也寥寥，遠(yuǎn)不如升壓西藥迅捷有效。現(xiàn)代藥理研究顯示，人參會(huì)加速出血，紅參更熱更活血，對(duì)凝血功能有顯著影響，通過(guò)影響血小板功能來(lái)促進(jìn)出血。而腦出血急性期支持治療包含有脫水、降顱壓、補(bǔ)液、提高腦灌注等西藥治療，到底有沒(méi)有必要用紅參、川芎這類熱藥？目前這四味藥的組方從臨床角度看起來(lái)就不對(duì)，現(xiàn)在更是被《柳葉刀》用最科學(xué)的方法、最高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明了：急性期腦出血不可以用這個(gè)方。
臨床醫(yī)學(xué)的核心本質(zhì)是治病救人，需要正確解讀疾病，讓有效的方案能傳承下去，實(shí)現(xiàn)救助生命。面對(duì)急性腦出血這樣的疑難重癥疾病，身處國(guó)家神經(jīng)疾病醫(yī)學(xué)中心的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)組，我們有30余年治療急性腦卒中的經(jīng)驗(yàn)。我們的治療方案是中西醫(yī)結(jié)合，神內(nèi)神外聯(lián)合，大家一起努力救治，爭(zhēng)取1+1＞2的療效，基于現(xiàn)代病理病機(jī)去遣方用藥，拿出腦出血的中國(guó)解決方案。
急性腦出血的治療原則是：清熱化痰解毒、通腑活血通絡(luò)。我們將急性腦出血簡(jiǎn)化，分為熱證和非熱證，并發(fā)布了《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》，前后進(jìn)行了多個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)。發(fā)表的SCI論文、尚未發(fā)表的一項(xiàng)1602例的真實(shí)世界的隊(duì)列研究的結(jié)果都表明，中藥治療急性腦出血患者療效是顯著的。這些都是想告訴世界，我們是這樣治療急性腦出血的，我們的療效如何，我們一直走在探索改進(jìn)的道路上。
那么，中醫(yī)到底需不需要循證醫(yī)學(xué)來(lái)證明療效？事實(shí)上，上千年的人用經(jīng)驗(yàn)就是最好的循證證據(jù)。中醫(yī)西醫(yī)兩者治病是不同的體系，評(píng)價(jià)起來(lái)自然也不同。不是只有RCT（隨機(jī)對(duì)照雙盲）研究才是循證醫(yī)學(xué)，才是正確可信的。
這些年，西醫(yī)也在反思，呼吁回歸到本初的循證醫(yī)學(xué)，即提供可用的、可以與實(shí)際醫(yī)療條件和專業(yè)技能相結(jié)合的研究證據(jù)，以使得每一名患者都能獲得最優(yōu)的個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)。這也就是我們常說(shuō)的：以人為本、療效至上。
從這個(gè)意義上說(shuō)，中醫(yī)是底層邏輯自洽的，老祖宗可是給了金飯碗的。
（作者為首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科中西醫(yī)結(jié)合組主任醫(yī)師）
