聽懂病痛的耳朵,才是最好的聽診器

您可曾經歷過這樣的場景?診室里,醫生盯著電腦屏幕敲鍵盤的時間,比看著患者眼睛的時間還長;檢查單上密密麻麻的數據,把活生生的人壓縮成幾行指標。北京大學醫學出版社2015年推出的《敘事醫學:尊重疾病的故事》,就像給這個技術至上的醫療時代開了劑“醒神湯”——原來治病救人的金鑰匙,始終藏在患者的生命故事里。

這本書是敘事醫學的開山之作。原著作者麗塔·卡倫是醫學、文學“雙料博士”,既看病開藥又搞文學研究。譯者郭莉萍是北京大學醫學人文學院院長,深耕醫學人文20余年。這本書352頁的內容,掰開揉碎只為講透一個理兒:好醫生不能光會看片子,還得會讀故事。讀誰的故事?疾病的故事,疼痛的故事,患者的故事。

書中給敘事醫學下的定義為“由敘事能力所實踐的醫學”。敘事能力說白了就是把疾病故事講透徹的能力。而敘事醫學強調的是“傾聽患者的故事”。醫生如果聽到患者的敘事,就會深入了解這個人為什么會生病、生了病以后的表現是什么、希望治療以后的生活是怎么樣等情況。這樣一來,既能更有針對性地進行診療,也能增加患者的信任,從而提升其對醫囑的依從性。

如果醫生只從生物學指標入手,光盯著機器檢查得來的數據,完全不考慮患者的心理、情緒、期盼等情感,可能就會造成患者不愿意配合治療的局面。

這讓人想起清代名醫吳鞠通的故事。有一位患者郭氏,腹脹,六脈俱弦,了無胃氣,氣喘而不能食,身體瘦了很多。好幾位醫生看了,開藥服用后沒有改善。吳鞠通第一眼看到郭氏,就發現她很憂郁,很傷心的樣子,好像剛哭過。

吳鞠通就問她為何如此悲傷?郭氏說:“夫死不可復生,所遺二子尚小,恐難長大成人。”夫亡子弱,壓力很大。吳鞠通說:“汝夫已歿,汝子已失其養。汝若再死,汝子豈不更無所賴乎?如此則不獨無益于夫,而反害其子。汝應盡教子之職,不可死,亦不可病。今之病必須情志舒暢而后可愈。”

這幾句話的意思是說,人死不能復生,孩子已經沒了爸爸,你要是有個三長兩短,孩子豈不是更難活?你傷心成病,不但救不活丈夫,反而害了孩子。你應該把病治好,活下去,才能把孩子拉扯大。如今的病,治好的前提是心情必須舒暢。

郭氏聽了之后,豁然開悟,說:“自此以后,吾不獨不哭,且不敢憂思,一味以喜樂從事,但求其生以有吾兒而已。”于是,吳鞠通開出解郁方,十幾劑而收全功。

在吳鞠通看來,無情之草木,不能治有情之疾病,只有開導解郁,使之情懷暢快,方可見效。這種“把七情六欲當藥引子使”的診法,讓西方的敘事醫學一下子找到了東方的知音。

實事求是地講,中國歷代醫生的實踐,并未總結成系統的理論,也沒有提出可以推廣應用的工具和方法。這一點,敘事醫學做到了,本書提出的“平行病歷”概念實在是妙。作為培養敘事能力的方法之一,平行病歷實際上是一個反思的過程。很多時候,通過敘寫難忘的一位患者、一次診療,或者與患者發生糾紛的過程,醫生或者護士就會發現,一直糾結的某個問題,寫完了就弄明白了,不再糾結了。它會揭示很多以前沒有意識到的東西。

現在的病歷,滿紙都是技術語言,跟寫實驗報告似的。雖然程式化,但患者可能看不懂,即使看懂了,也只是接收到信息,而沒有情感的傳遞。卡倫偏讓醫生多備個本子,用日常語言,或者說經過文學訓練后的語言,記錄患者的人生片段。換到中國的語境下,相當于要講清楚,老張為什么總說胸口堵得慌?和他工作上的壓力有無關系?獨居老太太反復住院背后藏著什么隱情?她家人為何老不出現?

這招讓人想起清代醫生王堉在他的《醉花窗醫案》中提到的那個故事。

王堉有個老鄉叫張漢槎,有一天找他看病。什么癥狀呢?胸悶腹痛,嘔吐不止,吃不了喝不了。有的醫生說是中暑,有的說是中寒,有的說是蓄水。換了好幾個方子,病情都沒減輕。

王堉詳細追問患病之前的事兒。張漢槎就講了。原來,他之前在工部上班。有一天,為了送弟弟參加科舉考試,張漢槎就像“林沖誤入白虎堂”一樣,“誤入龍門”,在天安門那里走錯門了,誤闖禁地,屬于違規,被降職了。一降職,收入就少了,他和家人的生活成了問題,于是一著急,就犯病了。

問清病因,王堉得出“氣郁”的結論,就是想不開,氣堵住了。開了蘇子降氣湯、分心氣飲,很快張漢槎就恢復如初了。

從這個案例可以看出王堉的良苦用心。他不像其他醫生看病,查查癥候是啥,然后判斷病機,開方開藥,而是先弄清楚這病是怎么得的。敘事的過程暗藏了病機的分析,同時,也打通了醫患溝通的路徑。

說到醫患溝通的痛點,這本書在第90頁甩出了個扎心的數據:從問診開始到醫生第一次打斷患者講述的平均時間為18秒。卡倫給的解藥叫“細讀法”,教醫生像在老北京茶館里聽說書人講段子似的,從患者絮叨里品出診斷的關鍵。

當前,中國醫療系統正在大力推進醫學人文關懷提升行動,在醫院置辦更柔軟的候診椅是一方面,另一方面,給醫護人員培訓敘事醫學也是正理兒——畢竟,能聽懂疼痛故事的耳朵,才是最好的聽診器。

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