針對當前異地就醫(yī)報銷結算過程中存在的諸多不暢，專家認為，這反映出當前醫(yī)保信息系統(tǒng)尚不完善、經辦能力有限、各地經辦管理服務機制不統(tǒng)一等問題。對此，專業(yè)人士建議推動全國醫(yī)保經辦業(yè)務的標準化，提升異地醫(yī)保結算信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性。
5月29日，在一個專為廣西異地就醫(yī)患者提供醫(yī)保經辦服務的QQ群中，1個小時的時間里，先后有9人反映問題：異地就醫(yī)時，刷不了醫(yī)?？?。
記者采訪發(fā)現，自2月初至5月底，在這個接近900名成員的群里，累計約300人次提出相同問題。一位社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員表示，從2月開始，異地醫(yī)保網絡系統(tǒng)出現不穩(wěn)定狀況，頻繁斷網。
異地就醫(yī)費用直接結算便民利民。其中，醫(yī)保經辦服務和費用結算是推動異地就醫(yī)政策落地的重要環(huán)節(jié)。不過，記者調查發(fā)現，部分患者和醫(yī)保部門工作人員反映異地就醫(yī)仍面臨諸多不暢，如系統(tǒng)網絡不通、醫(yī)保刷卡頻繁報錯；當出現不暢時，不能及時確認問題出在哪一環(huán)節(jié)；找不到專業(yè)人員解決問題。
這些“堵點”影響了患者異地看病報銷，致使其異地就醫(yī)時醫(yī)?？o法使用，醫(yī)院不能獲取病人信息，入院、結算業(yè)務長時間無法辦理，甚至出現尚未結算但系統(tǒng)提示已經結算等情況。
系統(tǒng)頻繁出現故障
自今年1月起，記者先后加入廣西、廣東、四川、湖南等地5個異地就醫(yī)結算QQ群。這些群中有患者、醫(yī)院醫(yī)保辦理人員、醫(yī)保部門工作人員及相關技術公司工程師。
金波在四川一家醫(yī)院負責醫(yī)保結算。2月8日，她為異地就醫(yī)患者辦理結算時遇到信息報錯，遂加入QQ群求助。在工程師的指導下，她進行了撤銷結算、撤銷出院、撤銷費用、撤銷入院，并重新備案、重新結算等步驟后，問題在2月19日得以解決。
異地就醫(yī)結算的不順暢，還表現在平臺數據庫異常、跨省辦業(yè)務時網絡卡頓等方面。“跨省了，網絡慢，希望理解”“數據庫又出現故障，廠商正在修復，恢復時間待定”……出現問題時，技術工程師建議大家耐心等待。
在中國政法大學政治與公共管理學院助理教授廖藏宜看來，這跟國家要求各地經辦系統(tǒng)對接到國家醫(yī)保信息平臺有關。
據了解，2019年，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設進入實施階段。國家醫(yī)保局曾給出時間表，爭取2020年年底地方完成相關信息系統(tǒng)建設工作，2021年實現醫(yī)保信息系統(tǒng)的全面聯(lián)通?！案鞯厍袚Q醫(yī)保系統(tǒng)時，容易出現平臺之間銜接不暢等問題。”廖藏宜表示。
西北大學公共管理學院教授、副院長翟紹果認為，國家異地就醫(yī)結算平臺雖已建立，但各地基礎信息仍不統(tǒng)一，即使在一個統(tǒng)籌區(qū)內，參保人在不同醫(yī)院就醫(yī)時信息也不一定能完全銜接，這增加了與全國平臺接洽時的障礙，從而造成系統(tǒng)卡頓等問題。
武漢大學社會保障研究中心副主任薛惠元認為，醫(yī)院醫(yī)保處和醫(yī)保部門應加強系統(tǒng)維護和改造，組建專業(yè)的系統(tǒng)運維團隊，提升數據上傳、運行效率。同時，醫(yī)院醫(yī)保處要升級結算系統(tǒng)，提升異地醫(yī)保結算信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性。
缺乏業(yè)務操作指引
事實上，不只是系統(tǒng)卡頓，異地就醫(yī)結算還常出現出了問題無人解決的情況。
“今天異地（就醫(yī)）問題有人處理嗎？沒有的話，明天再問”“問題解決了嗎，拖了一個多月了”……在異地就醫(yī)服務群里，常有人如是發(fā)問。
記者注意到，這些群的管理員中，不少是當地醫(yī)保中心工作人員。群成員少則200人，多則近千人，能回應解決問題者寥寥。問題解決過程漫長等情況時有發(fā)生，有時甚至出現“時間一長，就只見問題不見解決方案”的現象。
“平臺功能操作多是醫(yī)院自己摸索，問題反饋后時常得不到解決?！苯眨瑥V東某市醫(yī)院負責辦理相關業(yè)務的陳英抱怨道，當地醫(yī)保平臺接入省醫(yī)保平臺后，由于缺乏操作指引，相關業(yè)務難以辦理。
對此，薛惠元認為，各地醫(yī)保政策存在差異，報銷范圍、報銷比例、起付線等有所不同；備案信息、結算費用、費用信息、費用分割等方面流程較多、操作復雜，碎片化的管理模式導致多部門之間信息不對稱。這對醫(yī)保經辦服務提出了更高要求。
“我國醫(yī)保政策正在不斷完善，各地需定期對醫(yī)保服務經辦的工作人員進行政策內容和經辦流程培訓，提高他們的業(yè)務服務水平和辦事效率。”薛惠元建議。
目前，國家醫(yī)保局正在推動全國醫(yī)保經辦業(yè)務的標準化工作。廖藏宜建議，按工作量合理配置經辦人員，強化專業(yè)經辦人才隊伍建設，建立醫(yī)保經辦績效考核機制，讓參保人切實感受到醫(yī)保公共服務的便捷。
多部門跨地區(qū)經辦協(xié)同待加強
賴新是貴州某醫(yī)院的醫(yī)保工作人員，她和金波同為四川某市異地就醫(yī)服務群成員。2月25日，她在為四川患者辦理出院結算時，系統(tǒng)頻繁報錯，無法獲取患者信息。在咨詢醫(yī)院所在地及患者參保地醫(yī)保中心無果后，賴新來到該群求助。
在技術工程師的指導下，賴新刪除了結算信息、撤銷了醫(yī)保登記，未果。隨即，工程師咨詢省級醫(yī)保平臺，并建議賴新同步咨詢國家醫(yī)保平臺。但各平臺均表示自身數據沒有問題。3月2日，多處咨詢未果后，賴新決定撤銷所有信息，重新備案。最終成功結算，但賴新并不知道問題出在哪一環(huán)節(jié)。
“異地就醫(yī)經辦表面上是個技術問題，但要確保報銷暢通，需要制度的互認統(tǒng)一與公共服務平臺經辦體制、硬件設施的統(tǒng)一?！钡越B果認為，異地就醫(yī)尤其是跨省異地就醫(yī)，執(zhí)行的是就醫(yī)地目錄、參保地報銷政策，一般就醫(yī)地醫(yī)療資源更豐富、醫(yī)保目錄范圍更大，如果與參保地待遇差別過大，也會因待遇核算、權益記錄等方面沖突，造成結算不暢。
翟紹果分析道，目前經辦服務體系尚沒有完全理順?！皞浒浮⑥D診、就醫(yī)、結算等環(huán)節(jié)本應是一個系統(tǒng)連續(xù)的過程，但卻可能因管理體制與經辦體系不統(tǒng)一被分割，使得異地就醫(yī)結算不能真正發(fā)揮其便利性?！?/p>
對此，廖藏宜建議加強多部門、跨地區(qū)的經辦工作協(xié)同，包括就醫(yī)地、參保地、定點醫(yī)藥機構等多平臺的工作溝通與協(xié)調，醫(yī)保、衛(wèi)生等多部門也需加強業(yè)務工作機制協(xié)同。
翟紹果建議加快推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保待遇清單制度，提高經濟欠發(fā)達地區(qū)尤其是偏遠地區(qū)醫(yī)療資源的質量，從根源化解經辦過程中銜接不暢的問題。（部分受訪者為化名）（朱欣）
