圖為魯世保在檢查患者情況。 宣武醫院供圖
">圖為魯世保在檢查患者情況。
宣武醫院供圖
走路蹭著地，只能邁小碎步；腰直不起來，刷牙都得搬個凳子坐著刷；兩手最大限度也只能抬到額頭……李峰（化名）被腰椎間盤突出折騰了一年多。
按理說，這不是什么疑難雜癥，為什么拖這么久沒治？原因在年齡上。
李峰87歲了。
這個年紀，對于患者自身和家屬來說，保守治療往往是排在第一位的方案。但李峰想從根兒上解決自己的問題，堅定地認為手術是唯一的方法。
但是走了幾家醫院，一看年齡，都不建議李峰手術，直到他來到首都醫科大學宣武醫院骨科，遇到主任魯世保。
對于魯世保和他的團隊來說，診治高齡患者，是家常便飯，也駕輕就熟，有一套成熟的技術和完整的體系。
這些年來，宣武醫院骨科在魯世保的帶領下，依托國家老年疾病臨床醫學研究中心，形成了以高齡骨科疾患為中心的臨床診療體系，成立了全國首個高齡骨科研究型病房、高齡骨科患者綠色快速通道，建成了一套完整的高齡患者圍術期多學科評估與決策輔助系統。
“針對老年患者骨質疏松嚴重、術后恢復困難等特點，我們建立了高齡骨科患者早期快速康復（ERAS）流程，將加速康復外科的理念應用于骨科臨床實踐。”魯世保說，“自2019年至今，已經成功治療了5000余例脊柱患者，年齡最大為93歲。有效減少了患者的痛苦，提高了生活質量。”
李峰算來著了。
早早把患者“趕”下床
退休前，李峰從事土木工程勘探工作。風餐露宿、大地為席是常態。
“年輕那會兒老睡石板，太硬了，根本不注意。”對于自己多年來的腰病，李峰總結為工作落下的病根。
10年前，李峰就因為腰椎間盤突出住過一次醫院。住院期間，他接受過臭氧治療——沒有效果，打過封閉——療效微乎其微，針灸理療——癥狀消失后沒幾天又故態復萌。
久病成醫這句話用在李峰身上很合適。“我這腰椎間盤突出是退變性的，說白了，就是老化的過程。車開久了零件會生銹，能修就修，不能修就換，人也一樣。打封閉對我來說是修，手術算加固翻新了。”李峰說。
讓他感到意外的是，在宣武醫院骨科病房，有很多“規矩”跟別的醫院完全不一樣，看上去挺“反常”的。
比如，按照傳統要求，手術前一天晚上12點之后患者就不能喝水了，這里讓喝。“當然也不完全是水，是一種營養補充劑，喝起來像脈動。”護士長李俊說。
還有，不少醫院規定，手術前要給患者灌腸，這里不用做。“灌腸可能會破壞胃腸道的生理環境和菌群，導致患者術后大小便不通暢，從而影響飲食、影響恢復。”魯世保說。
在充分評估了李峰的健康狀況后，由麻醉科、影像科、骨科、心臟內科等多個科室制定了詳盡的手術方案，為老人的手術保駕護航。
手術很順利，李峰很快拔了尿管，術后第二天就下地了。這也讓他很驚訝：“都說傷筋動骨一百天，可這里非但不讓我靜養，反而早早把我‘趕’下床。”
對此，魯世保表示，目前不少醫院對于做了全麻手術的高齡患者，術后一般不拔管，直接進ICU，以減少心腦梗塞等風險，等逐步恢復了再轉到普通病房。“問題是不拔管就不能進食，也不能下地，不利于康復。所以，我們這里手術完成后不需要進ICU，直接拔管，回到普通病房。”他說，“第一天手術，第二天就下地，并開始進食，對患者來說是好事，顛覆了傳統的‘手術后不能下地、不能動’的理念。”
養病不等于躺平
“1、2，1、2……”記者在骨科病房采訪時，突然聽到音樂響起，同時傳來打節拍的聲音，躺在病床上的患者開始“動手動腳”——雙手抬起、扭動，腳尖時而向下踩、時而向上勾、時而環繞。
“每天上午9點半和下午3點，我們都要求大家進行活動。”李俊指著病房墻上掛的“踝泵運動方法圖”說，“術前我們就進行了宣教，術后帶領大家一起定時鍛煉。”
“養是一個動態概念，養不等于躺，如果不活動老躺著，得并發癥的可能性會比較高。”魯世保說，“患者第一天做完手術，只要條件允許，躺在床上就要活動，防止下肢血栓形成。同時，活動會讓人體產生激素，例如內啡肽，讓患者保持好狀態。”
人上了歲數，最怕摔跤導致骨折、骨傷。受傷后，囿于傳統靜養觀念，很多高齡患者長期臥床，結果導致身體機能急劇下降。而在宣武醫院骨科，這種現象很少發生。
“之前患者可能術后要住一個月才出院，現在術前我們就安排他們鍛煉，術后早拔管、早下地、早進食，患者就恢復得快，并發癥也少。”魯世保說，“因為早早拔了尿管、氣管，術后常見的尿路感染、肺部感染，在我們這里還沒有出現過。”
這是很超前的做法。但魯世保覺得還可以更“提前”——“我們在門診決定收治患者時，會讓他們先在家鍛煉一個月，再住院做手術。這叫做預康復。”他說。
這么一來，在診療流程前端的評估工作的重要性，愈加凸顯。
“我們的特色是服務高齡患者。他們的主要問題有兩個，一是骨質疏松，一個合并癥多，有些問題可能患者也不知道，需要做很多檢查進行評估，才能確定是否可以進行手術。”魯世保說，醫院開發有專門的AI評估系統，使得整個康復過程更加智能化。
比如，某患者術后能否盡早下地？“我們使用AI對患者術前和術中的指標加以評估，從而預測是第一天下地效果更好，還是第二天效果更好。”魯世保說，“有了智能化措施，加速康復的前景更加積極，這是我們對高齡患者敢于進行手術的最大底氣。”
兩次開刀，效果更好
在人們的刻板印象中，老人往往是一副彎著腰、傴僂前行的樣子，好像就應該是這種樣子。
對此，魯世保不認可。他在診療實踐中發現，不少老人彎腰駝背是退變性脊柱畸形造成的——首先導致行走困難、形象不佳。“千萬不要覺得老人不在乎形象。老年人的心理比較脆弱，駝背后不喜歡外出，長期的自卑還容易導致精神類問題。”他說，更直接的是影響身體功能，腰疼、影響吃飯、壓迫內臟，甚至導致神經功能障礙。
可能有人覺得，都七老八十的人了，沒必要做手術。“一方面我們對病情不了解，另一方面關注度不夠，會認為老年人彎腰走路很正常。但如果讓你彎腰走一段時間，你會是什么感受？”魯世保說，“每個患者都希望自己變好，我們無法體會到他們的痛苦，但不能忽視。因此我們在為這類患者進行手術時積極創新，形成了特色。”
特色之一就是變一次開刀為兩次。表面上看，似乎更繁瑣了，其實不然。“以前都是后入手術治療脊椎，現在先在側面做側入手術，過兩天再做后入手術。”魯世保說，“一方面，后入手術容易傷到脊髓神經，側入就可以避開；另一方面，后入手術開口長，一般有10到15厘米，這樣才能固定住更多脊椎，而‘側+后’的傷口只有五六厘米，且出血量明顯少于后入手術。”
這樣一來，雖然多做了一次手術，但是比之前一次開刀反而用時更短、創口更小、出血更少、恢復更快。看似退兩步，實際上是進了一大步。“以前我們都覺得做上一臺10個小時的大手術，說明這個醫生的技術厲害、水平高。現在兩次手術加起來最多四五個小時，水平其實更高了。”魯世保說，“以前以大手術為榮，現在以小手術為美，歸根結底，就是為了患者福祉最大化。”
破解三個誤區
老齡化浪潮之下，人們對高齡骨科的發展，越來越寄予厚望。
“我們需要開拓這一領域，全流程照護高齡患者。”魯世保說，“手術技術對我們而言是小事情，沒有太大問題。在向診療鏈條兩段拓展時我們發現，還有一些觀念上的誤區需要澄清。”
誤區一：老人做手術沒有意義。
“我們10年來做了1800多例高齡患者的手術，八九十歲的比比皆是，手術效果都非常好，生活質量提升很多。”魯世保說，“我之前有一位84歲的患者，做手術前需要人照顧，家里還請了保姆。他術后不僅不需要人照顧，辭去了保姆，還能反過來照顧老伴。對于自己、對于家庭、對于社會，都是利好。”
魯世保提醒，經過保守治療無效的患者應該盡快手術，否則情況會越來越差，手術變得不容易，心肺功能也會受到影響。
誤區二：傷筋動骨一百天。
“這是過去時了。之所以要靜養這么久，是因為沒做手術。一動，斷骨就會移位，自然不能亂動。”魯世保說，“現在做了手術，骨折部位都固定住了，就要逐漸恢復運動。適當的運動是最好的休息。”
誤區三：手術之后萬事大吉。
“三分治七分養。康復是一個很大的問題，我們過去普遍不重視這個問題，現在要扭轉過來。”魯世保說，“不重視康復，手術做得再好，效果也會慢慢變差。”
魯世保觀察到，很多患者回家后，因為缺少照顧，鍛煉不能及時，狀態也就一年比一年差了。“所以我們現在進行術前評估，把‘回家有沒有人照顧’也考慮在內。如果沒人照顧，我們傾向不做手術。”他說，“把康復送到家，堅持下去，是接下來各方需要重點關注和解決的問題。”
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高齡患者常有身體基礎條件差、并發癥多、多重用藥、器官功能衰退、營養狀態衰退等共性問題，導致手術風險高、圍術期并發癥多，術后康復進程慢。但高齡不該成為脊柱手術的“攔路虎”。對于脊柱疾病嚴重、保守治療無效的高齡患者，手術是解決根本問題的有效方法。
高齡脊柱疾病患者加速康復的概念由宣武醫院首先發起，目的是減少該類患者手術應激、促進術后快速康復。宣武醫院骨科魯世保教授團隊，圍繞高齡脊柱為特色進行突破，是目前在國內首創專注高齡脊柱疾病患者診療及快速康復的專業團隊，在提升老年退變性脊柱疾患診療水平上取得了矚目成績。
