圖為魯世保在檢查患者情況。 宣武醫(yī)院供圖
">圖為魯世保在檢查患者情況。
宣武醫(yī)院供圖
走路蹭著地，只能邁小碎步；腰直不起來(lái)，刷牙都得搬個(gè)凳子坐著刷；兩手最大限度也只能抬到額頭……李峰（化名）被腰椎間盤突出折騰了一年多。
按理說(shuō)，這不是什么疑難雜癥，為什么拖這么久沒(méi)治？原因在年齡上。
李峰87歲了。
這個(gè)年紀(jì)，對(duì)于患者自身和家屬來(lái)說(shuō)，保守治療往往是排在第一位的方案。但李峰想從根兒上解決自己的問(wèn)題，堅(jiān)定地認(rèn)為手術(shù)是唯一的方法。
但是走了幾家醫(yī)院，一看年齡，都不建議李峰手術(shù)，直到他來(lái)到首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科，遇到主任魯世保。
對(duì)于魯世保和他的團(tuán)隊(duì)來(lái)說(shuō)，診治高齡患者，是家常便飯，也駕輕就熟，有一套成熟的技術(shù)和完整的體系。
這些年來(lái)，宣武醫(yī)院骨科在魯世保的帶領(lǐng)下，依托國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，形成了以高齡骨科疾患為中心的臨床診療體系，成立了全國(guó)首個(gè)高齡骨科研究型病房、高齡骨科患者綠色快速通道，建成了一套完整的高齡患者圍術(shù)期多學(xué)科評(píng)估與決策輔助系統(tǒng)。
“針對(duì)老年患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、術(shù)后恢復(fù)困難等特點(diǎn)，我們建立了高齡骨科患者早期快速康復(fù)（ERAS）流程，將加速康復(fù)外科的理念應(yīng)用于骨科臨床實(shí)踐。”魯世保說(shuō)，“自2019年至今，已經(jīng)成功治療了5000余例脊柱患者，年齡最大為93歲。有效減少了患者的痛苦，提高了生活質(zhì)量。”
李峰算來(lái)著了。
早早把患者“趕”下床
退休前，李峰從事土木工程勘探工作。風(fēng)餐露宿、大地為席是常態(tài)。
“年輕那會(huì)兒老睡石板，太硬了，根本不注意。”對(duì)于自己多年來(lái)的腰病，李峰總結(jié)為工作落下的病根。
10年前，李峰就因?yàn)檠甸g盤突出住過(guò)一次醫(yī)院。住院期間，他接受過(guò)臭氧治療——沒(méi)有效果，打過(guò)封閉——療效微乎其微，針灸理療——癥狀消失后沒(méi)幾天又故態(tài)復(fù)萌。
久病成醫(yī)這句話用在李峰身上很合適。“我這腰椎間盤突出是退變性的，說(shuō)白了，就是老化的過(guò)程。車開久了零件會(huì)生銹，能修就修，不能修就換，人也一樣。打封閉對(duì)我來(lái)說(shuō)是修，手術(shù)算加固翻新了。”李峰說(shuō)。
讓他感到意外的是，在宣武醫(yī)院骨科病房，有很多“規(guī)矩”跟別的醫(yī)院完全不一樣，看上去挺“反常”的。
比如，按照傳統(tǒng)要求，手術(shù)前一天晚上12點(diǎn)之后患者就不能喝水了，這里讓喝。“當(dāng)然也不完全是水，是一種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，喝起來(lái)像脈動(dòng)。”護(hù)士長(zhǎng)李俊說(shuō)。
還有，不少醫(yī)院規(guī)定，手術(shù)前要給患者灌腸，這里不用做。“灌腸可能會(huì)破壞胃腸道的生理環(huán)境和菌群，導(dǎo)致患者術(shù)后大小便不通暢，從而影響飲食、影響恢復(fù)。”魯世保說(shuō)。
在充分評(píng)估了李峰的健康狀況后，由麻醉科、影像科、骨科、心臟內(nèi)科等多個(gè)科室制定了詳盡的手術(shù)方案，為老人的手術(shù)保駕護(hù)航。
手術(shù)很順利，李峰很快拔了尿管，術(shù)后第二天就下地了。這也讓他很驚訝：“都說(shuō)傷筋動(dòng)骨一百天，可這里非但不讓我靜養(yǎng)，反而早早把我‘趕’下床。”
對(duì)此，魯世保表示，目前不少醫(yī)院對(duì)于做了全麻手術(shù)的高齡患者，術(shù)后一般不拔管，直接進(jìn)ICU，以減少心腦梗塞等風(fēng)險(xiǎn)，等逐步恢復(fù)了再轉(zhuǎn)到普通病房。“問(wèn)題是不拔管就不能進(jìn)食，也不能下地，不利于康復(fù)。所以，我們這里手術(shù)完成后不需要進(jìn)ICU，直接拔管，回到普通病房。”他說(shuō)，“第一天手術(shù)，第二天就下地，并開始進(jìn)食，對(duì)患者來(lái)說(shuō)是好事，顛覆了傳統(tǒng)的‘手術(shù)后不能下地、不能動(dòng)’的理念。”
養(yǎng)病不等于躺平
“1、2，1、2……”記者在骨科病房采訪時(shí)，突然聽到音樂(lè)響起，同時(shí)傳來(lái)打節(jié)拍的聲音，躺在病床上的患者開始“動(dòng)手動(dòng)腳”——雙手抬起、扭動(dòng)，腳尖時(shí)而向下踩、時(shí)而向上勾、時(shí)而環(huán)繞。
“每天上午9點(diǎn)半和下午3點(diǎn)，我們都要求大家進(jìn)行活動(dòng)。”李俊指著病房墻上掛的“踝泵運(yùn)動(dòng)方法圖”說(shuō)，“術(shù)前我們就進(jìn)行了宣教，術(shù)后帶領(lǐng)大家一起定時(shí)鍛煉。”
“養(yǎng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)概念，養(yǎng)不等于躺，如果不活動(dòng)老躺著，得并發(fā)癥的可能性會(huì)比較高。”魯世保說(shuō)，“患者第一天做完手術(shù)，只要條件允許，躺在床上就要活動(dòng)，防止下肢血栓形成。同時(shí)，活動(dòng)會(huì)讓人體產(chǎn)生激素，例如內(nèi)啡肽，讓患者保持好狀態(tài)。”
人上了歲數(shù)，最怕摔跤導(dǎo)致骨折、骨傷。受傷后，囿于傳統(tǒng)靜養(yǎng)觀念，很多高齡患者長(zhǎng)期臥床，結(jié)果導(dǎo)致身體機(jī)能急劇下降。而在宣武醫(yī)院骨科，這種現(xiàn)象很少發(fā)生。
“之前患者可能術(shù)后要住一個(gè)月才出院，現(xiàn)在術(shù)前我們就安排他們鍛煉，術(shù)后早拔管、早下地、早進(jìn)食，患者就恢復(fù)得快，并發(fā)癥也少。”魯世保說(shuō)，“因?yàn)樵缭绨瘟四蚬堋夤埽g(shù)后常見的尿路感染、肺部感染，在我們這里還沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)。”
這是很超前的做法。但魯世保覺(jué)得還可以更“提前”——“我們?cè)陂T診決定收治患者時(shí)，會(huì)讓他們先在家鍛煉一個(gè)月，再住院做手術(shù)。這叫做預(yù)康復(fù)。”他說(shuō)。
這么一來(lái)，在診療流程前端的評(píng)估工作的重要性，愈加凸顯。
“我們的特色是服務(wù)高齡患者。他們的主要問(wèn)題有兩個(gè)，一是骨質(zhì)疏松，一個(gè)合并癥多，有些問(wèn)題可能患者也不知道，需要做很多檢查進(jìn)行評(píng)估，才能確定是否可以進(jìn)行手術(shù)。”魯世保說(shuō)，醫(yī)院開發(fā)有專門的AI評(píng)估系統(tǒng)，使得整個(gè)康復(fù)過(guò)程更加智能化。
比如，某患者術(shù)后能否盡早下地？“我們使用AI對(duì)患者術(shù)前和術(shù)中的指標(biāo)加以評(píng)估，從而預(yù)測(cè)是第一天下地效果更好，還是第二天效果更好。”魯世保說(shuō)，“有了智能化措施，加速康復(fù)的前景更加積極，這是我們對(duì)高齡患者敢于進(jìn)行手術(shù)的最大底氣。”
兩次開刀，效果更好
在人們的刻板印象中，老人往往是一副彎著腰、傴僂前行的樣子，好像就應(yīng)該是這種樣子。
對(duì)此，魯世保不認(rèn)可。他在診療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，不少老人彎腰駝背是退變性脊柱畸形造成的——首先導(dǎo)致行走困難、形象不佳。“千萬(wàn)不要覺(jué)得老人不在乎形象。老年人的心理比較脆弱，駝背后不喜歡外出，長(zhǎng)期的自卑還容易導(dǎo)致精神類問(wèn)題。”他說(shuō)，更直接的是影響身體功能，腰疼、影響吃飯、壓迫內(nèi)臟，甚至導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。
可能有人覺(jué)得，都七老八十的人了，沒(méi)必要做手術(shù)。“一方面我們對(duì)病情不了解，另一方面關(guān)注度不夠，會(huì)認(rèn)為老年人彎腰走路很正常。但如果讓你彎腰走一段時(shí)間，你會(huì)是什么感受？”魯世保說(shuō)，“每個(gè)患者都希望自己變好，我們無(wú)法體會(huì)到他們的痛苦，但不能忽視。因此我們?cè)跒檫@類患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)積極創(chuàng)新，形成了特色。”
特色之一就是變一次開刀為兩次。表面上看，似乎更繁瑣了，其實(shí)不然。“以前都是后入手術(shù)治療脊椎，現(xiàn)在先在側(cè)面做側(cè)入手術(shù)，過(guò)兩天再做后入手術(shù)。”魯世保說(shuō)，“一方面，后入手術(shù)容易傷到脊髓神經(jīng)，側(cè)入就可以避開；另一方面，后入手術(shù)開口長(zhǎng)，一般有10到15厘米，這樣才能固定住更多脊椎，而‘側(cè)+后’的傷口只有五六厘米，且出血量明顯少于后入手術(shù)。”
這樣一來(lái)，雖然多做了一次手術(shù)，但是比之前一次開刀反而用時(shí)更短、創(chuàng)口更小、出血更少、恢復(fù)更快。看似退兩步，實(shí)際上是進(jìn)了一大步。“以前我們都覺(jué)得做上一臺(tái)10個(gè)小時(shí)的大手術(shù)，說(shuō)明這個(gè)醫(yī)生的技術(shù)厲害、水平高。現(xiàn)在兩次手術(shù)加起來(lái)最多四五個(gè)小時(shí)，水平其實(shí)更高了。”魯世保說(shuō)，“以前以大手術(shù)為榮，現(xiàn)在以小手術(shù)為美，歸根結(jié)底，就是為了患者福祉最大化。”
破解三個(gè)誤區(qū)
老齡化浪潮之下，人們對(duì)高齡骨科的發(fā)展，越來(lái)越寄予厚望。
“我們需要開拓這一領(lǐng)域，全流程照護(hù)高齡患者。”魯世保說(shuō)，“手術(shù)技術(shù)對(duì)我們而言是小事情，沒(méi)有太大問(wèn)題。在向診療鏈條兩段拓展時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，還有一些觀念上的誤區(qū)需要澄清。”
誤區(qū)一：老人做手術(shù)沒(méi)有意義。
“我們10年來(lái)做了1800多例高齡患者的手術(shù)，八九十歲的比比皆是，手術(shù)效果都非常好，生活質(zhì)量提升很多。”魯世保說(shuō)，“我之前有一位84歲的患者，做手術(shù)前需要人照顧，家里還請(qǐng)了保姆。他術(shù)后不僅不需要人照顧，辭去了保姆，還能反過(guò)來(lái)照顧老伴。對(duì)于自己、對(duì)于家庭、對(duì)于社會(huì)，都是利好。”
魯世保提醒，經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效的患者應(yīng)該盡快手術(shù)，否則情況會(huì)越來(lái)越差，手術(shù)變得不容易，心肺功能也會(huì)受到影響。
誤區(qū)二：傷筋動(dòng)骨一百天。
“這是過(guò)去時(shí)了。之所以要靜養(yǎng)這么久，是因?yàn)闆](méi)做手術(shù)。一動(dòng)，斷骨就會(huì)移位，自然不能亂動(dòng)。”魯世保說(shuō)，“現(xiàn)在做了手術(shù)，骨折部位都固定住了，就要逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)是最好的休息。”
誤區(qū)三：手術(shù)之后萬(wàn)事大吉。
“三分治七分養(yǎng)。康復(fù)是一個(gè)很大的問(wèn)題，我們過(guò)去普遍不重視這個(gè)問(wèn)題，現(xiàn)在要扭轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)。”魯世保說(shuō)，“不重視康復(fù)，手術(shù)做得再好，效果也會(huì)慢慢變差。”
魯世保觀察到，很多患者回家后，因?yàn)槿鄙僬疹櫍憻挷荒芗皶r(shí)，狀態(tài)也就一年比一年差了。“所以我們現(xiàn)在進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，把‘回家有沒(méi)有人照顧’也考慮在內(nèi)。如果沒(méi)人照顧，我們傾向不做手術(shù)。”他說(shuō)，“把康復(fù)送到家，堅(jiān)持下去，是接下來(lái)各方需要重點(diǎn)關(guān)注和解決的問(wèn)題。”
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高齡患者常有身體基礎(chǔ)條件差、并發(fā)癥多、多重用藥、器官功能衰退、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)衰退等共性問(wèn)題，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、圍術(shù)期并發(fā)癥多，術(shù)后康復(fù)進(jìn)程慢。但高齡不該成為脊柱手術(shù)的“攔路虎”。對(duì)于脊柱疾病嚴(yán)重、保守治療無(wú)效的高齡患者，手術(shù)是解決根本問(wèn)題的有效方法。
高齡脊柱疾病患者加速康復(fù)的概念由宣武醫(yī)院首先發(fā)起，目的是減少該類患者手術(shù)應(yīng)激、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。宣武醫(yī)院骨科魯世保教授團(tuán)隊(duì)，圍繞高齡脊柱為特色進(jìn)行突破，是目前在國(guó)內(nèi)首創(chuàng)專注高齡脊柱疾病患者診療及快速康復(fù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，在提升老年退變性脊柱疾患診療水平上取得了矚目成績(jī)。
