醫(yī)保支付改革,要“分組”更要協(xié)同(新視野)

前不久,國家醫(yī)保局發(fā)布按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費2.0版分組方案。這一被稱為“醫(yī)保改革升級版”的新方案,為醫(yī)保高質量發(fā)展寫下生動注腳。

我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費,診療過程中用到的藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材,用多少結算多少,患者和醫(yī)保基金根據(jù)實際費用分別承擔各自需要支付的部分。隨著時間推移,傳統(tǒng)支付方式的弊端日漸顯現(xiàn):容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為,造成醫(yī)療資源的浪費,導致參保人多花錢、醫(yī)保基金多支出。

國家醫(yī)保局成立以后,推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式,先后啟動DRG和DIP支付方式國家試點,并在此基礎上開展“DRG/DIP支付方式改革三年行動”。所謂DRG付費,即按疾病診斷相關分組付費,就是按照疾病診斷、病情嚴重程度、治療方法等因素,把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組。在此基礎上,醫(yī)保按照相應的付費標準進行支付。所謂DIP付費,即按病種分值付費,在總額預算機制下,根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機構病例的總分值計算點值,形成支付標準,對醫(yī)療機構每一病例實現(xiàn)標準化支付。截至2023年底,全國超九成統(tǒng)籌地區(qū)已開展這一改革。通過改革,醫(yī)保基金為醫(yī)療結果買單,支付結算更加科學合理,在減輕群眾負擔、保障基金高效使用、規(guī)范醫(yī)療機構行為等方面取得了積極效果。

隨著支付方式改革的深入,部分地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機構、醫(yī)務人員反映現(xiàn)行分組存在不夠精準、不夠貼近臨床等問題,希望對分組進行動態(tài)調整。此次發(fā)布的新方案,依據(jù)幾千萬條病例數(shù)據(jù)、通過幾十場臨床論證、廣泛征求并吸收意見建議,相較于1.0版、1.1版,DRG2.0版分組方案對臨床意見比較集中的重癥醫(yī)學、血液免疫等13個學科,以及聯(lián)合手術、復合手術問題進行了優(yōu)化完善,同時升級分組方法、完善分組規(guī)則;DIP2.0版還補充了常見缺失病種,讓分組更加精細,覆蓋更加全面。這樣的“升級版”與時俱進、更加科學,有效回應了各方關切,為深化醫(yī)保支付改革奠定了堅實基礎。

應當看到,醫(yī)療問題具有復雜性。推進醫(yī)保支付改革,僅有專業(yè)的分組還不夠。支付方式改革的初衷是倒逼醫(yī)院進行提質控費增效,但一些醫(yī)療機構簡單地將控成本的任務分解到醫(yī)務工作者頭上,導致臨床醫(yī)生“一手拿聽診器,一手拿計算器”,影響正常診療。同時,少數(shù)醫(yī)療機構對政策吃不透,為獲得醫(yī)保支付后更多結余,不愿上新技術、新設備,不愿接疑難患者。凡此種種,反映出宣教培訓不夠、對醫(yī)療機構賦能不足、政策協(xié)同欠缺,讓改革效能打了折扣。

深化醫(yī)保支付改革,必須增強問題意識,直面問題、破解難題。國家醫(yī)保局辦公室在推出新分組的同時,要求深入推進相關工作,加強改革協(xié)同。具體措施包括:用特例單議機制,解決因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等病例不適合按DRG/DIP標準支付的問題;以培訓促進相關參與方了解DRG/DIP支付方式改革,共同為完善改革出力;賦能醫(yī)療機構,提升結算清算水平,鼓勵各地根據(jù)基金結余情況預付1個月左右的預付金,減輕醫(yī)療機構資金壓力;等等。同時明確提出,醫(yī)療機構不得將DRG/DIP病組(病種)支付標準作為限額對醫(yī)務人員進行考核,或與績效分配指標掛鉤;強調注重來自臨床一線的意見,強化支付方式意見的收集反饋。落細落實各項舉措,才能確保改革順利推進,實現(xiàn)預期目標。

黨的二十屆三中全會《決定》提出,“深化醫(yī)保支付方式改革”。我國基本醫(yī)保參保人數(shù)超13億,提升醫(yī)保基金使用效率,關乎所有參保人的利益。用務實的辦法解決問題,以高效的協(xié)同推進改革,讓有限的資金花在刀刃上,定能不斷增強群眾就醫(yī)獲得感、幸福感、安全感。

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