張寧的工作主要是跟泌尿腫瘤打交道，一晃已經(jīng)29年了。
“一天天的，忙得停不下來，給患者加號，總是加到實在加不了為止。”作為北京安貞醫(yī)院泌尿外科主任，張寧的門診總是爆滿。
腎癌、膀胱癌、前列腺癌……看的患者越多，張寧越發(fā)現(xiàn)，診療技術(shù)和實際應(yīng)用之間是有差距的。
“不是說我手術(shù)做得好，來個患者我就開刀，關(guān)鍵要看怎么處理才能讓患者最大獲益。”張寧說，“這就要求我們必須對某一種疾病發(fā)生、發(fā)展的自然過程十分清楚，也就是要了解某種疾病的客觀規(guī)律，才能針對不同患者，針對疾病不同階段，設(shè)計最優(yōu)的診療方案，而不是上來就‘一刀切’。”
在張寧看來，醫(yī)生一方面要做自己最擅長的事，另一個更重要的方面是要明白，自己最拿手的手術(shù)技術(shù)對患者是不是最適合，這才是醫(yī)生水平高下的分水嶺。
讓患者利益最大化
膀胱癌，發(fā)生在膀胱上的惡性腫瘤，在泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，也是張寧最主要的對手。
2019年5月，78歲的陳鋒（化名）因罹患膀胱癌，到張寧這里尋求解決方案。
“我一看，T1G3的腫瘤，惡性程度很高，屬于高級別浸潤性尿路上皮癌。”張寧說，“膀胱癌是一種挺折磨人的疾病，容易復(fù)發(fā)，進展到最后，很多患者需要把膀胱全切掉。”
事實上，很多病例最終采取了膀胱全切。膀胱切掉后，排尿有兩種替代方案，要么在膀胱的位置利用腸道再做一個膀胱，要么在肚皮上造口使尿液從腹壁流出。
對于后者，很多人覺得不方便，會降低生活質(zhì)量。在張寧看來，這其實是一種生活方式的改變，“睡覺或運動會受到造口的影響，勢必不能像以前那樣進行，但換個角度看，患者的生存時間延長了”。
在張寧看來，生存時間是基礎(chǔ)，生活質(zhì)量是上層建筑；在一定生存時間的基礎(chǔ)上，盡力提升生活質(zhì)量；而好的生活質(zhì)量，又有利于生存時間的增加。二者的關(guān)系，需要辯證地看。
對于陳鋒的腫瘤，經(jīng)過兩次微創(chuàng)手術(shù)后，張寧鑒于其高齡因素以及當(dāng)時膀胱里已沒有殘存腫瘤的情況，提出保膀胱。
這是一種“既要……又要……”的方案。“我們用其他方法保留膀胱的同時，還要努力讓膀胱腫瘤不復(fù)發(fā)、不進展、不發(fā)生轉(zhuǎn)移，難度很高。”張寧說，
過了幾個月，陳鋒的膀胱癌還是復(fù)發(fā)了。“他的膀胱里又復(fù)發(fā)了一個低級別的尿路上皮癌，我們切完之后，膀胱里面其他部位活檢沒發(fā)現(xiàn)不好的東西。”張寧說，既然如此，就繼續(xù)采取保留膀胱的策略。
癌癥之所以難治，一方面在于異質(zhì)性，即使同一個腫瘤里，基因和細胞特征都不相同；一方面在于變化性，癌細胞不停突變，總能逃脫藥物的捕捉。因此，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，是癌癥治療的兩大殺傷利器。
在第二次手術(shù)6個月后，陳鋒感到?jīng)]來由的腿疼。經(jīng)過PET-CT檢查，是腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移合并骨轉(zhuǎn)移，腫瘤擴散了。對此，張寧依然采取保留膀胱的大方向，用藥控制。“患者發(fā)生多發(fā)骨轉(zhuǎn)移或腫瘤轉(zhuǎn)移負荷比較高的時候，預(yù)計生存時間只有8—10個月。”他說，但陳鋒經(jīng)過免疫治療聯(lián)合化療、局部放療，同時服用靶向藥，足足維持了兩年半的時間，直到2022年底，他因新冠感染去世。
張寧對記者復(fù)盤這個案例時說：“通過其他治療方式，患者至少延長了兩年半的生存時間，而且不用改變生活方式。對比如果一開始就切除膀胱、帶上尿袋，同時還要面臨轉(zhuǎn)移的可能，哪個方式對患者的獲益更大？”
先讓患者活下來
在張寧看來，生存時間優(yōu)先級要先放在生活質(zhì)量之前。
“首先是讓患者生存下來。”張寧說，“腫瘤有不同的病理類型，有的再怎么用藥也消不了；有的比如普通的尿路上皮癌，我們做完手術(shù)之后，用藥的效果非常好，即使后來轉(zhuǎn)移了，好多藥也能控制住。”
對于膀胱癌患者保膀胱治療，張寧認為應(yīng)分三個步驟加以治療——
首先，精確了解不同膀胱癌的特點。“比如膀胱癌分成好多類，有尿路上皮癌、腺癌、鱗癌，還有小細胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌。其中，尿路上皮癌又分成經(jīng)典型、巢型、微乳頭型、漿細胞型等。”張寧說。
其次，分析個體化膀胱腫瘤的特點。“原則上，腫瘤在6厘米以上，我們就不保膀胱了。”張寧說，“但也有例外，比如患者高齡——預(yù)計生存時間較短，或者惡性程度不是特別高——轉(zhuǎn)移的可能很小，也有保膀胱的機會。其它還要考慮腫瘤的多少、侵犯深度、膀胱黏膜隨機活檢的結(jié)果等。”
第三，選擇藥物。“要保膀胱，需要進行最大化的電切——從尿道進一個鏡子，把膀胱里的腫瘤切得干干凈凈。之后進行系統(tǒng)的藥物治療，使腫瘤不再復(fù)發(fā)。”張寧說，當(dāng)然還需要定期嚴格復(fù)查。
總之，在張寧這里，絕不“一刀切”，盡管他的手術(shù)技藝高超，膀胱切除、腸道改造、原位重建，一套下來，一般三四個小時就全搞定了。“既然手術(shù)也很可靠，我干嗎用藥？我踏踏實實手術(shù)不就行了？”他說，“因為這可能會給患者帶來比較大的損傷，膀胱切下來容易，再裝上去就不行了。”
張寧在各種場合與同行交流的時候常說，對膀胱是保還是切，要看患者的狀況。“假如患者八九十歲了，有一堆病，生存時間可能很短，這種情況肯定是不能做特別大的手術(shù)，爭取做一些小手術(shù)，使其在有限的生存時間內(nèi)獲得較高的生活質(zhì)量。”他說，“有些患者很年輕，但是腫瘤惡性程度特別高，即使用藥有可能把腫瘤壓下來，我也會建議患者早點做手術(shù)，這樣患者的無癌生存時間就會延長，生活質(zhì)量相對也好，不然腫瘤一旦很快進展就糟了。”
由于秉持這種理念，在外人看來，張寧不像是個只會做手術(shù)的外科醫(yī)生。
劉華（化名）是從內(nèi)蒙古來的患者。打開病歷一看，簡直沒法治——膀胱癌、高級別浸潤性的、骨轉(zhuǎn)移……由于膀胱里幾乎長滿了瘤子，他晚上起夜多達十幾次，睡不了覺，一憋尿就特別疼。這種情況從外科角度來看，治療意義不大。張寧在與劉華溝通時，說得很詳細：“你的情況，遠處已經(jīng)有轉(zhuǎn)移了，做手術(shù)可能是雪上加霜。我建議你化療聯(lián)合放療，用藥的同時，對膀胱、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和骨轉(zhuǎn)移灶都放療一下，行不行？”
劉華很配合，3個療程之后，與之前判若兩人——身上一點都不疼了，晚上睡覺也好了。“放療之后我們再去檢查，發(fā)現(xiàn)他膀胱里的瘤子全沒了。之后繼續(xù)系統(tǒng)用藥，從2020年到現(xiàn)在，一直沒有發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的進展。”張寧說，“因此，醫(yī)生治病，不是說內(nèi)科大夫就得用藥，外科大夫就得做手術(shù)，而是應(yīng)該了解疾病進展到哪一步了，哪種方法最適合這一階段的疾病。如果會哪種方法就用哪種，感冒發(fā)燒豈不是都要動手術(shù)？”
技術(shù)萬能當(dāng)休矣
精研了半輩子醫(yī)療技術(shù)的張寧，并不認為技術(shù)能解決一切問題。
“有人反對說，技術(shù)不就是為了解決疾病問題嗎？很多時候，某個疾病只是在一個非常窄的地方才用得上技術(shù)，哪有一種技術(shù)放之四海而皆準(zhǔn)呢？”張寧說。
4年前，張寧遇到一位老年患者，他的病理分級是前列腺癌5+5，惡性程度較高，還有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)時，有資深醫(yī)生認為患者最多只有一年生存期了，別治了。
患者的心情十分陰郁。張寧看在眼里，決心一定要治好他。“干嗎下結(jié)論說人家生存時間不長了？醫(yī)生沒法精準(zhǔn)預(yù)測患者的生存時間，決定生存時間的因素很多。”張寧開始了治療。
首先用藥，患者用藥后，瘤子縮小了，淋巴結(jié)也看不到了；這時，張寧再去做手術(shù)，病灶切沒了；接著做放療。一番診治下來，到現(xiàn)在老先生啥事沒有。
“對這種淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，單純手術(shù)、單純用藥、藥物聯(lián)合手術(shù)和放療，是顯著分開的三條生存曲線，第三條的生存時間是最長的。”張寧說，“用藥先把局部控制一下，把可能的轉(zhuǎn)移先抑制下來，再去切，把殘余的病灶切完了之后，再用藥控制一段時間，這樣就把腫瘤負荷降到更低，患者生存時間就長了。”
癌癥，不是靠一種方法、一種技術(shù)能完全控制住的。張寧總結(jié)道：“技術(shù)萬能論，是對技術(shù)有限性以及疾病特異性不了解所造成的。”
因此，張寧總是不厭其煩地提醒自己的學(xué)生：只有了解了一個疾病在發(fā)展過程中不同階段的不同特點，了解了一種疾病的客觀規(guī)律，才能搞清楚什么時候做手術(shù)，什么時候用藥物，怎么把不同的方法揉在一起，才能讓患者有更大獲益。
這樣的理念，是張寧在長期行醫(yī)過程中逐漸形成的。其中，有成功的經(jīng)驗，也有失敗的案例。
去年年初，張寧接診了一位系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，腹腔有個大瘤子，把子宮、直腸全侵犯了。患者還有重癥肺炎。最棘手的是，為了治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，患者長期服用大量激素，導(dǎo)致免疫受限制，身體很弱，器官組織特別脆，急性出血，出現(xiàn)失血性休克，急診手術(shù)非常順利，把病灶都切掉了，但手術(shù)后6個月的時候，患者因真菌性肺炎去世了。
“后來我常想，假如再早3個月，他服用的激素還沒加量，身體狀態(tài)還好的時候，我肯定能把他治好。”提及此事，張寧仍難以釋懷，“差一點，就差了一點。”
旁人常說張寧膽子大，什么患者都敢接。對此，張寧說：“我就是認認真真看病，實實在在溝通，哪怕就一絲希望，也要努力到底。”
張寧的付出換來了患者的信任。這些年無論他工作怎么變動，總有十幾年甚至20年前的患者跟隨，張寧到哪兒，他們就跟到哪兒。
“患者的生存時間，有時候不見得是醫(yī)生延長的，醫(yī)生主要是提供幫助。”張寧坦言，“我們知道某種癌癥的5年生存率是多少，但這是百分比，無論是好、是壞，趕上誰都是100%。我們就是要想辦法減少不好的100%。”
