編者按
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是維護群眾健康的重要屏障，其人才儲備水平直接決定了這道屏障是否堅實可靠。黨的二十大報告在“推進健康中國建設(shè)”部分強調(diào)：“發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，把工作重點放在農(nóng)村和社區(qū)。”如何多措并舉夯實基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)基礎(chǔ)，有效壯大基層醫(yī)衛(wèi)人才隊伍？光明智庫就此對話相關(guān)專家。
本期嘉賓：
郝曉寧 國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究室主任
方鵬騫 華中科技大學(xué)健康政策與管理研究院院長
張 玲 武漢科技大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長
主持人： 本報記者 李 曉
1.“小醫(yī)院”缺少“好醫(yī)生”
光明智庫：患者是否愿意選擇基層醫(yī)院就醫(yī)，很大程度上取決于“小醫(yī)院”有沒有“好醫(yī)生”。經(jīng)過黨和國家多年來的高度重視與切實建設(shè)，當(dāng)前我國基層醫(yī)院人才隊伍狀況如何？
郝曉寧：近10年，我國基層醫(yī)院人才隊伍狀況得到了顯著改善。我國村醫(yī)隊伍中執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師數(shù)量從23.3萬人上升到了47.6萬人，本科及以上學(xué)歷人數(shù)也在增加。
與此同時，仍存在幾點不足：從數(shù)量看，基層衛(wèi)生人才尚不能滿足當(dāng)下醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，人才斷層、人才流失等現(xiàn)象嚴(yán)重；從質(zhì)量看，基層衛(wèi)生人才普遍存在學(xué)歷低、醫(yī)療知識匱乏、技術(shù)能力不足等問題，高學(xué)歷人才占比較低，人才梯隊青黃不接。現(xiàn)有全科醫(yī)生中，有很大一部分是通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)或在崗培訓(xùn)獲得的執(zhí)業(yè)資格證書，醫(yī)療服務(wù)水平不盡如人意；從待遇看，基層醫(yī)院人員工資普遍較低，部分村醫(yī)仍屬于農(nóng)民身份，沒有統(tǒng)一的退出和養(yǎng)老保障機制。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置的高級崗位十分有限，晉升空間小，制約了醫(yī)療衛(wèi)生人才成長的可能性與積極性。
方鵬騫：《2022中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示：截至2021年底，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員總數(shù)達443萬余人。與2017年相比，基層衛(wèi)生人員總數(shù)增加了60萬余人，全科醫(yī)生增加了18萬余人。可見，我國基層衛(wèi)生人員數(shù)量總體增速較快，學(xué)歷結(jié)構(gòu)有一定優(yōu)化，常見病多發(fā)病的診療能力得到加強。
但是，基層衛(wèi)生人力資源配置在不同區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間仍不均衡，難以滿足城鄉(xiāng)居民的健康需求。當(dāng)前，基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨新形勢、新任務(wù)，相關(guān)人員的基本診療能力、衛(wèi)生應(yīng)急管理能力、知識儲備與更新能力均亟待提高。
張玲：“十三五”期間，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)取得了積極成效，通過補短板、強基層等舉措，基層醫(yī)院吸引了一批優(yōu)秀人才，基層衛(wèi)生人員隊伍進一步壯大，結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。
但是，我國基層衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍在城鄉(xiāng)和區(qū)域間仍存在數(shù)量、質(zhì)量分布不均衡的問題。比如，2021年城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)本科及以上學(xué)歷衛(wèi)生技術(shù)人員占比為44.0%，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)為24.0%。
又如，東部、中部、西部地區(qū)每萬人口全科醫(yī)師數(shù)分別為3.7人、2.7人和2.5人。“小醫(yī)院”如何引得來、留得住“好醫(yī)生”，成為醫(yī)療改革中一道重要命題。
2.阻礙人才成長有幾道“坎”？
光明智庫：基層醫(yī)療衛(wèi)生人才招不來、留不住，且“醫(yī)”與“防”兩個系統(tǒng)之間存在人才流動壁壘。深層原因在哪里？
方鵬騫：基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)的沉疴舊疾會直接影響基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給與利用，帶來機構(gòu)運營不暢、服務(wù)水平低下、健康風(fēng)險較大等問題，導(dǎo)致患者寧愿選擇大醫(yī)院就醫(yī)，“小病進社區(qū)、大病轉(zhuǎn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就診秩序難以形成，從而阻礙了分級診療政策的落實。
究其根本，可從三方面分析。從政府角度看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍建設(shè)的頂層設(shè)計有待完善。目前我國基層醫(yī)衛(wèi)人才培養(yǎng)相關(guān)措施僅在分級診療、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)等相關(guān)政策中涉及，缺乏針對性的發(fā)展規(guī)劃及相應(yīng)的配套措施。從基層醫(yī)院看，人力資源管理尚未形成現(xiàn)代管理制度。很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人事管理制度僵化，未將人才發(fā)展上升到戰(zhàn)略層面，人員招聘方式、職稱評審、績效考核、薪酬制度與基層衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展不相適應(yīng)。從人才流動看，大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”日趨明顯，很多基層醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)骨干流向二、三級醫(yī)院，基層衛(wèi)生技術(shù)人才隊伍不穩(wěn)定、不安心。
張玲：從衛(wèi)生經(jīng)費整體投入來看，全國大部分醫(yī)療資源主要集中在大城市、大醫(yī)院，盡管近幾年在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)方面的投入有很大增加，但仍不能滿足群眾衛(wèi)生服務(wù)需求。
待遇是一個重要原因。我國北上廣深等地基層醫(yī)院薪酬待遇具有一定吸引力，穩(wěn)定了一批優(yōu)秀醫(yī)療人才扎根就業(yè)，但中西部地區(qū)的基層醫(yī)院人員仍普遍存在收入少、職業(yè)滿意度低等問題，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士越來越少。另外，做多做少一個樣、激勵機制不夠完善等問題也不容忽視。
郝曉寧：目前，衛(wèi)生服務(wù)體系主要包括醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生服務(wù)體系兩大部分，由于兩部分內(nèi)容在體系設(shè)計和項目設(shè)計上存在諸多差異，使得預(yù)防和醫(yī)療服務(wù)處于相對割裂狀態(tài)，缺乏聯(lián)動協(xié)同，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)體系條塊化、碎片化，削弱了各自的服務(wù)能力。
在基層，基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要靠公共財政支持，多數(shù)屬于“收支兩條線”機制。在收入分配上，績效考核機制并未特別向公共衛(wèi)生傾斜。加之基本公共衛(wèi)生項目考核壓力大、填報隨訪等工作任務(wù)繁雜瑣碎，實際工作中往往會出現(xiàn)“戰(zhàn)略性放棄”現(xiàn)象，即將考核比重低、難度又大的內(nèi)容部分舍棄。由此，導(dǎo)致預(yù)防性公共衛(wèi)生服務(wù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)難以被重視。另外，我國醫(yī)學(xué)教育專業(yè)設(shè)計過于強調(diào)專科教育課程及與之相應(yīng)的專業(yè)實踐，醫(yī)學(xué)生以治療疾病為中心任務(wù)，對預(yù)防的作用認(rèn)知不足。
3.培育人民健康的“守門人”
光明智庫：全科醫(yī)生是居民健康的守門人，也是完成分級診療“首診在基層”的主力軍。其培養(yǎng)的難點和重點在哪里，如何加強培養(yǎng)？
郝曉寧：當(dāng)前，急需破解“培養(yǎng)”和“使用”兩者脫節(jié)的問題。應(yīng)將全科醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)院校教育發(fā)展的重點方向，抓好規(guī)劃設(shè)計、師資配置、教改支撐、訂單定向免費培養(yǎng)等重點任務(wù)。在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，并將其作為重點學(xué)科支持。要從改革醫(yī)學(xué)教育模式出發(fā)，逐漸轉(zhuǎn)變醫(yī)護人員對預(yù)防醫(yī)學(xué)的偏見，打破專業(yè)界限思維，自覺融合臨床與預(yù)防。全面推行醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床實踐，普遍開展問題導(dǎo)向的教育教學(xué)，加強醫(yī)學(xué)人文教育，注重培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷精神和人際溝通能力。推動全科醫(yī)學(xué)理論與實踐創(chuàng)新，探索建立跨基礎(chǔ)、臨床、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等多學(xué)科的全科醫(yī)學(xué)教育體系，建立“產(chǎn)、學(xué)、研、防、用”五位一體的人才培養(yǎng)新模式。
學(xué)校教育之外的繼續(xù)教育是非常重要的補充手段。可通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在職專業(yè)碩士教育等多種途徑，擴大全科醫(yī)生培養(yǎng)規(guī)模；通過加強全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)、基地建設(shè)和師資隊伍建設(shè)，嚴(yán)格培訓(xùn)基地動態(tài)管理，不斷提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。加大定向免費培養(yǎng)和在崗人員繼續(xù)培訓(xùn)力度，加強脫貧地區(qū)全科醫(yī)生隊伍建設(shè)。
方鵬騫：當(dāng)前，亟須建立醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育、醫(yī)院實習(xí)與規(guī)范化培訓(xùn)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員繼續(xù)教育協(xié)同聯(lián)動的全科醫(yī)生教育與培訓(xùn)體系，使全科醫(yī)生的數(shù)量與素質(zhì)均能滿足患者就醫(yī)需求。
在學(xué)校教育層面，要優(yōu)化學(xué)科設(shè)置，建設(shè)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科，并對全體醫(yī)學(xué)生開設(shè)全科醫(yī)學(xué)概論等必修課程，開展全科醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)與臨床見習(xí)實習(xí)；醫(yī)學(xué)院校要與基層機構(gòu)建立協(xié)作機制，基層機構(gòu)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生提供實踐教學(xué)基地，院校為醫(yī)院培養(yǎng)儲備人才；擴大醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模，增加儲備人才總量；繼續(xù)實施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)本科生免費培養(yǎng)，推進農(nóng)村本地全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)；改革全科醫(yī)生激勵機制，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件的事前防范意識、事中應(yīng)對能力。
張玲：要成為優(yōu)秀的全科醫(yī)生，必須在基層醫(yī)院反復(fù)歷練。具體而言，可從三個層面下功夫：
宏觀層面，應(yīng)出臺相關(guān)政策，細(xì)化基層醫(yī)衛(wèi)人才薪酬待遇、晉升晉級等方面舉措，吸引部分醫(yī)學(xué)生自愿選擇全科醫(yī)學(xué)專業(yè)。
中觀層面，可開設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)師資引進綠色通道。高校與二級以上醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)服務(wù)中心、疾控中心聯(lián)合開展教學(xué)改革，提升全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的綜合實踐技能。同時，開展全科醫(yī)生繼續(xù)教學(xué)培訓(xùn)等工作。
微觀層面，應(yīng)打通學(xué)界、業(yè)界人才交流通道，鼓勵知名全科醫(yī)生、技藝精湛的鄉(xiāng)村醫(yī)生受聘為高校教師，承擔(dān)知識講授和社區(qū)實踐教學(xué)工作。
4.讓醫(yī)衛(wèi)人才融入基層、服務(wù)基層
光明智庫：要想讓優(yōu)秀醫(yī)療人才與基層醫(yī)院“供需對接”，服務(wù)好廣大群眾，應(yīng)如何施策引導(dǎo)？
郝曉寧：一是完善基層人才晉升和保障機制。加快落實“定向評價、定向使用”的基層職稱制度，推進基層人事制度創(chuàng)新、流程再造，建立符合實際需求、形式多樣的人才晉升渠道。基層職稱評審對論文、科研成果不作硬性要求，工作總結(jié)、教案、病案分析、技術(shù)推廣總結(jié)、工程項目方案等均可作為評審的重要參考。提高工作量、工作實績、業(yè)務(wù)能力和基層工作年限等評價權(quán)重，將工作成果的經(jīng)濟、社會效益和群眾滿意度作為職稱評審的重要內(nèi)容。不斷完善基層人才薪酬分配、福利待遇保障機制及績效工資總量調(diào)整管理機制。
二是加強職業(yè)培養(yǎng)。以基層醫(yī)務(wù)人員實際需求為導(dǎo)向，以補短板為目標(biāo)，以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和家庭醫(yī)生團隊實用技能為重點，加強職業(yè)培訓(xùn)。充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體傳、幫、帶優(yōu)勢,在派駐專家下沉的同時選派基層醫(yī)務(wù)人員前往醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)。通過上級醫(yī)聯(lián)體的培訓(xùn)通道，以及三級醫(yī)院、綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，以授課、規(guī)范操作等方式壯大基層醫(yī)生隊伍，提升人員能力。
三是適度推進改革，理順管理體制。在適宜地區(qū)適度推進基層衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)一歸口管理，推行“縣招鄉(xiāng)聘村用”用人機制。通過“下掛下派”“輪崗派駐”等多種形式創(chuàng)新改革，暢通上下級醫(yī)療機構(gòu)人員合理有序流動渠道。
張玲：在政策方面須給予支持。一是充分發(fā)揮市級以上醫(yī)院專家指導(dǎo)作用，在重癥救治方面給予區(qū)縣級醫(yī)院專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)。二是鼓勵專業(yè)技術(shù)骨干直接下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，推動分級診療實施，推進專業(yè)技術(shù)幫扶。對于這部分業(yè)務(wù)骨干的績效管理，建議核增下沉期間的績效工資總量、發(fā)放臨時性工作補助。在晉升晉級方面，弱化論文、課題等分?jǐn)?shù)占比，將基層服務(wù)年數(shù)作為重要標(biāo)準(zhǔn)。通過完善人事管理制度，不斷吸引三甲醫(yī)院業(yè)務(wù)骨干下沉到基層，并通過傳幫帶形式提升基層醫(yī)院醫(yī)護人員整體水平。
引導(dǎo)各級各類醫(yī)療機構(gòu)回歸本位功能，完善分級診療制度，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，使居民愿意首診去社區(qū)醫(yī)院，提高基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次。逐步糾正基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)院在服務(wù)對象、服務(wù)范圍上的交叉重疊現(xiàn)象，避免加劇醫(yī)療機構(gòu)之間爭奪醫(yī)療資源、服務(wù)無序化等不良現(xiàn)象。
