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為提升服務效率，山東省濟南市利用信息技術推進醫保數字化改革，讓患者使用手機就能辦理出院入院手續，在家中利用線上程序完成復診、取藥，通過一站式理賠平臺快速完成費用報銷……不斷優化的服務改善了患者的就醫體驗。
伴隨著幾聲清脆的手機鈴聲，山東濟南市民劉愛明拿起手機一瞧，原來是這個月的生育津貼到賬了。自從“二娃”出生后，劉愛明沒再去過醫院和醫保大廳，后續的報銷和生育津貼都按時打到了卡上。“就在醫院刷了一次醫保卡，后面就啥都不用操心了。”劉愛明說。
生育待遇出院即享、慢病患者體驗居家復診、一部手機即可完成就醫全流程、基本醫保與商業醫保互聯互通……近年來，濟南市充分利用新一代信息技術，以醫保數字化改革為杠桿，推動醫藥衛生服務模式創新，不斷優化資源配置、提升服務效率，方便人民群眾。目前，濟南醫保“網辦”“指尖辦”“不見面辦”辦理率達到96%。
醫院就診 線上辦理
2019年，劉愛明的長女也是在濟南市婦幼保健院出生的。本以為這次準備充分的他，來到醫院以后才知道，不到3年的時間他又“落伍了”。“真是太方便了，從住院開始就用手機登記、繳費，出院也是手機結算。”劉愛明說。
不過，作為過來人，劉愛明還是留了個心眼：“沒有發票、病歷這些材料，出院以后生育保險怎么辦理？”
“現在報銷生育保險也不用跑醫保大廳了，在醫院結算的時候就自動上傳生育信息。產前檢查費和生育醫療費直接在醫院代發，生育津貼自動開始按月發放。”護士很快解答了劉愛明的疑惑。
濟南市婦幼保健院醫保辦主任崔秀君說：“我們院目前全面使用‘出入院一鍵通’微信小程序，醫保結算、生育保險待遇報銷也可以一鍵辦理，不用去窗口了，這都是醫保電子憑證的延伸應用。對于老年患者，護士也可以手把手指導著用手機結算。患者在病床邊就能辦完手續直接出院，結算非常快捷，體驗非常好。一些沒有手機的老年人，如今去窗口辦理的排隊時間也大大縮短了。”
“以前，看病就醫是個‘體力活’，如今只需要動動手指就行了。”劉愛明點贊的，是濟南正在試點建設的就醫全流程掌上醫保結算平臺帶來的成果。
濟南市醫保中心副主任張葵介紹，針對就醫流程繁瑣、多窗口排隊結算這一痛點，濟南市醫保局推出醫保電子憑證身份認證與線上支付功能，群眾可通過手機自助辦理門診結算、住院建檔，實現“一鍵式”入院。治療結束后，群眾在病床上即可通過手機辦理出院手續，醫療費用線上進行醫保結算，就診信息、醫保電子發票及后續注意事項會發送到患者手機上，可實時查閱，全程無需前往人工窗口辦理業務。以濟南市婦幼保健院為例，試點開展不到一年，累計已有3萬余人次通過手機辦理入院建檔、出院結算業務，占全部住院患者的80%，人均等待時間減少40分鐘。
足不出戶 送藥到家
劉鳳泉家住濟南玉函小區北區。今年67歲的她身患糖尿病11年，需要長期服藥。雖然血糖一直控制得很好，但每個月要去醫院復診拿藥成了劉阿姨的煩心事。
“去醫院開藥、結算，需反復往返不同樓層、不同窗口，還要隨身帶上寫著藥品名稱的小紙條，年紀大了，容易丟三落四。”劉阿姨很無奈。
最近這段時間，劉阿姨在社區醫保工作站人員的指導下，體驗到了便捷的線上復診、醫保購藥服務。只見劉阿姨拿出手機，熟練點開濟南市中心醫院微信小程序，幾步簡單操作，就把自己的購藥需求上傳到了云端。接到電子訂單，濟南市中心醫院的醫生借助山東省互聯網醫保大健康服務平臺，在線查看了劉阿姨的病情描述和資料，后臺即時調取了劉阿姨歷史用藥信息。在詢問了病情后，結合歷史用藥信息，為其開出了電子處方，劉阿姨收到電子處方確認并使用自己的醫保實時結算。
“現在太方便了，結算后藥品會通過快遞送到家門口，就像俺閨女在網上購物一樣方便。”劉阿姨說。
因為需要長期服用固定藥物進行控制，每半個月或一個月定期去醫院拿藥成為讓慢病患者頭痛的事情。2020年，山東省醫保局與濟南市政府聯合搭建了互聯網醫保大健康服務平臺，為群眾開創了線上復診、送藥上門、醫保支付、科學指導、健康管理的一體化服務模式，慢病患者的購藥難題從此有了解決方案。
濟南市醫保局規劃財務和法規處處長孫軍介紹，在數據處理過程中，我們只需0.02秒就可以提取歷史用藥信息，2分鐘完成身份核驗和醫保綁定，一個電話完成慢病續方醫保統籌支付，盡量讓群眾體驗“無感無擾”的醫保使用體驗。
據統計，互聯網醫保大健康服務平臺運行兩年來，已累計開展送藥上門服務29.6萬人次，醫保支付14015萬元，20%左右的線下門診患者實現線上分流；同時，醫生可在后臺調取患者3個月內的診療和用藥信息，用以輔助診療，為患者提供更加全面的健康管理建議，避免患者不必要的重復檢查和重復配藥，有效降低群眾就醫負擔，推動由傳統的保障疾病診療向全流程健康管理方向轉變。
費用報銷 快速結算
“跑商業保險報銷以前是個麻煩事，東西必須得準備全，哪個給復印件、哪個得用原件，容易弄錯。”不過從今年開始，濟南市民王大成發現，再去保險公司報銷時，只需要填個表就行，其他材料都不需要了。原來他母親投保的中國人保健康加入了濟南市醫保部門的“保醫通”服務平臺，基本醫保的報銷數據能夠跟商業保險公司共享，所以不需要再提供一堆材料了。
濟南市醫保局副局長劉航英介紹，目前主流商業健康保險大多基于基本醫保的報銷情況進行賠付。但長期以來，基本醫保與商業健康保險信息數據不聯通，造成群眾獲賠不便，需要在醫院和保險公司之間往返跑腿報送材料、手工錄入。據統計，濟南市商業健康保險年賠付逾50萬筆，且保持較高增速，群眾對實現社會基本醫保與商業健康保險“一站式”快速結算的訴求非常迫切。
為解決這個問題，濟南市醫保局會同大數據部門搭建了“保醫通”服務平臺。由平臺發起基本醫保報銷數據調用申請，參保人通過簽署電子授權書的方式，對其個人數據調用進行“一事一授權”，做到本人數據，本人調用，本人受益，有效確保調用數據的防篡改、防偽造、防泄密，建立了形成個人授權下的數據可信共享新模式，并以此為基礎打造“保醫通”服務平臺，實現了基本醫保數據與商業保險公司的直連互通，既有效簡化了業務流程，又極大提高了理賠效率和信息準確率。
自2020年10月份上線以來，濟南已與9家商業保險公司實現系統對接，累計實現快速理賠28.8萬件，賠付8億元。普通健康險平均賠付時間由10天壓縮到1天，企業團體補充險等險種賠付時間由2天壓縮到10分鐘，有效緩解了群眾在醫院、醫保服務大廳、保險公司間往返奔波的情況。
濟南市醫保局局長李文秀表示，近年來，濟南市醫保局在數字政府建設的實踐中，充分發揮平臺效應，通過經辦服務網絡化、數字化改造和自有數據分析應用水平的提高，傳統醫保經辦服務不斷向“無感無擾”“免申即享”轉變。以“小前臺、大導服、微接觸、零流程”的理念，把醫保服務嵌入市民生活常用的手機程序，讓群眾、醫院、企業多方受益，實現跨越式發展。
《 人民日報 》（ 2022年09月29日 10 版）
