衛生人才如何該“下沉”，基層怎么才留得住醫生？
在1月23日舉辦的2018年全省衛生計生工作會議上，江蘇省衛計委主任譚穎特別提到了“鄉鎮衛生院人才總量不足、素質不夠高、人才留不住”的突出問題。
基層衛生人才短缺是全國性的難題。澎湃新聞（www.thepaper.cn）采訪發現，江蘇各地正通過一系列制度安排，嘗試讓本土人才“開花結果”，也許是緩解人才緊缺的有效途徑之一。
1月23日，2018年江蘇省衛生計生工作會議在南京召開。 新華網圖
1.8萬人的鄉鎮，衛生院只有3個醫生
出南京，向西北而行，一路深綠、枯黃流轉而過，2個多小時，150公里的路程，就到了淮水邊上的老子山鎮。
老子山鎮因老子在此煉丹普救民疾而得名，人口僅1.8萬的老子山鎮，有山有湖，溫泉資源也很豐富，是淮安市洪澤區的一個下轄鎮。
小小的鎮里，卻有些找不到衛生院在哪兒，兜兜轉轉，總算在一條岔口的小路邊上，看到了這家衛生院。
老子山鎮衛生院其實并不算太小，兩條長廊，十幾個房間，內里還有一個大場壩，場壩那頭，是幾間專供兒童打疫苗等的房間。
下午3點過后，前來看病的人還較少，整條長廊顯得有些空曠。門牌上標著“腸道門診”、“中醫科”等科室不見有人。但旁邊的全科門診里，卻是另一番忙碌場景，三四個人排著隊等看病。
王杰醫生對此已經習以為常了，他是這里為數不多的全科醫生。事實上，這里的醫生總共也只有3個，包括五官科醫生在內，都拿到了全科醫師證書。由于這幾年衛生院招不到人，另有一位醫生是退休后返聘的，如今已屆68歲。
“全科就是內科、外科等啥病都看，不過只是一些常見病、多發病而已，稍微大一點的病，都會轉去上級醫院。”王醫生在看完病人的間隙，對澎湃新聞記者表示，“其實還有些病我們也能看，但就是沒藥開”。
“像小孩感冒發燒，要輸液，我們就沒辦法。”老子山鎮衛生院院長楊登書說，輸液用藥“炎琥寧注射液”已經缺貨好幾個月了，“聽說是藥廠不愿意生產，其他一些好用不貴的藥我們也很難找到”。
即便是都看些小病，可就4個醫生，要應付全鎮1.8萬人口，那還是根本忙不過來。“基本沒休息的功夫，就3個在編的醫生，平時值班、輪班都不夠。”
衛生院里也不是沒有人手足夠的時候。楊院長說，“最多的年份是在2004年左右，那時鄉鎮衛生院平均能有八九個醫生”，但是后來隨著國家對各行業的薪資水平進行調整，本就辛苦的醫生，工資相比其他職業并無多少增加，“走的走，轉行的轉行，最終就剩下3個”。
幾年前，老子山鎮衛生院也招過一些醫學生，但呆了沒多久就走了，“我們后來降低了門檻，從本科降到大專。但還是沒轍，人家不來，來了也留不住”。
“確實找不到留下來的理由。”五官科的馬醫生對此也很理解，“臨床醫學本來學得就累，工作后職業風險大，幾乎沒有節假日，工資還跟不上去。誰愿意留下來呢？”
如今留下的這3位醫生，平均年齡在43歲左右，“我有職稱，一個月工資六七千元，與外頭大醫院是有些差距，但我愛人也在鎮上，所以我也就留在這兒，不走了”。
不過，對于剛畢業的醫學生而言，工資也許并不是關鍵，令他們實在介意的是，職業發展前景不明朗。
“就這么幾個醫生，送你去培訓了，誰來看病呢，來了鄉鎮恐怕就要一輩子待在這里了。”楊院長解釋起“較少的外出培訓機會”，有些無奈。
在這個小鎮的衛生院里，一個醫生撐起了一整個科室，比如五官科就只有一位馬醫生，“牙齒的毛病我基本上都能治，但其他五官不行，沒這個設備條件”。
之前，還有過外科和婦產科，但這兩位醫生走了之后，科室就開不起來了，“我們有手術臺也做不了手術，沒有人做，鎮上生孩子都得去附近的二級醫院生”。
“鄉鎮醫院實在是太缺人了。”楊院長說。
為什么短缺？
老子山鎮衛生院是全省乃至全國基層醫療衛生的一個縮影。
在2018年全省計生衛生工作會議上，江蘇省衛計委主任譚穎拋出的一串數據顯示了基層人才“短缺”問題：從全省來看，現有的鄉鎮衛生機構的衛生人員是12.64萬人，平均每萬鄉村人口有26.63名衛生人員，對比國家35名鄉鎮衛生人員的發展目標，“總量上還欠缺4.13萬人”。
從人才素質來看，“壓力更大”。鄉鎮衛生院在崗人員中，本科以上學歷占比17.12%，大專占比36.41%，高級職稱占比4.57%，中級職稱占比22.41%。
如同其他的基層問題，衛生領域的人才緊缺程度，仍與當地經濟發展水平相關，在一些經濟發展水平相對還不夠高的、交通相對不發達的一些偏遠地區，這一問題尤其突出。
“老的一批醫生退下去了，新的醫生卻招不進來。”鹽城大豐三院院長熊建成曾在受訪時表示，在江蘇省，蘇北地區大部分鄉村醫院都出現了人員斷層、青黃不接的狀況。
楊登書也說，首先是學臨床醫學的學生畢業后，有相當一部分沒有從事醫生職業，其次就是本科生不愿意下基層。
那么，為何會發生人才流失？據報道，熊建成認為，一個原因是醫院財務核算制度。“吃大鍋飯，績效工資有限制，手術不讓做，大家積極性下降，醫務水平也下降，慢慢就造成了人才流失。”
同時也有制度原因。熊建成說，早先鹽城市有編制限制，要求本科及以上學歷的學生才可獲得醫院編制。為此，大批醫學專業大專生被擋在門外。
“存量流失，增量不見，人才不愿來，來了也留不住。”華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院老師陳昊對澎湃新聞說，基層的基本條件制約發揮專業，對于年輕人而言，專業提升前景渺茫。
中國社科院經濟所研究員朱恒鵬也曾分析指出，現行的醫務人員人事制度存在著非常嚴格等級制度，越是等級高的醫療機構，醫務人員的地位越高、可支配的資源也越多，造成越來越多的優秀醫生離開基層而到大醫院。
基層衛生人才如此短缺，可要往前回溯幾十年，還不是這樣。
事實上，對于基層衛生人才，我們最早熟知的一個概念是“赤腳醫生”。
1965年，毛澤東就醫療衛生工作發出最高指示，要求把醫療衛生的重點放到農村去。此后，成批醫生下放農村。由于沒有工資，他們中許多人一邊看病，一邊赤腳扶犁耕地種田，故被稱為“赤腳醫生”。
據南方周末報道，自那以后，中國以農村合作醫療制度為依托，建立了集“預防、醫療、保健”為一體的縣、鄉、村三級醫療網，實現了“小病不出村、大病不出鄉”的農村衛生革命。在此過程中，上百萬“赤腳醫生”被認為發揮了關鍵作用，他們成為中國三級醫療網的“網底”。
“那時候，基層哪里缺醫生。”在楊登書的記憶里，時間分界線大概出現在2004年前后，由于薪資待遇等問題，鄉鎮醫生開始向外走，很多都去到了蘇南地區。
2009年開始實施的新一輪醫改，或許一定程度上也“助長”了人才外流的趨勢。新醫改轉變了24年前第一輪醫改后關于“放權、市場化”的定調，由政府開始主導，“強基層”作為新醫改突破口，國家開始在基層醫療機構推行“基本藥物制度”。加入基本藥物制度意味著必須全部配備和使用基本藥物，并按中標價實行零差率銷售，執行基本藥物全省統一定價，同時不得購進非基本藥物。與藥品零差率并行的兩個制度，則是政府的補償機制和考核管理機制。
21世紀經濟報道曾進行過一次鄉村醫生流失調查，發現四川一家村衛生室的村醫，和其同行正疲于應付基本藥物制度啟動后所實施的嚴格考核，而政府的補貼和經費即便全額及時到位也顯得捉襟見肘，報道稱基本藥物制度令鄉村醫生收入下滑，頻生去意。
“醫聯體”嘗試，有何現實困境
人才問題如此緊迫，這些年來，蘇中蘇北一些地區都在探索，并逐步拿出了一套可供參考的經驗范本。“有的是整體推動人才建設，有的則是通過緊密型醫聯體建設，加強人員流動。”譚穎如此形容探索的兩大方向。
之所以強調人財物相統一的“緊密型”，是因為“分散型”醫聯體對基層人才補充的作用并不明顯。所謂醫聯體，通常由一個區域內的三級醫院與二級醫院、社區醫院及鄉鎮衛生院等組成，通過醫院之間打破行政性組織架構的約束，開展醫院之間廣泛且密切的聯合與醫療協作。
成立醫聯體的目的是，推進分級診療和家庭醫生服務，將醫療資源下沉，使得日常病癥留在社區醫院及鄉鎮衛生院，大醫院則專注于處理疑難雜癥。
像老子山鎮衛生院，就加入了20公里開外的盱眙縣人民醫院醫聯體。
老子山鎮衛生院，是這個醫聯體架構中的第三層，附近的盱眙縣人民醫院則屬于第二層，雙方間的互動，主要體現為醫療技術扶持及病人的輪轉上，人財物未統一，屬松散型醫聯體。
具體而言，“小病首診在鎮衛生院，不能解決的上轉到縣醫院”；同時，盱眙縣人民醫院有義務幫助提升老子山鎮衛生院的醫療能力，比如，定期派一些專家到老子山鎮衛生院門診，以及幫助培訓衛生院醫務人員。這屬于松散型醫聯體。
本意是好的，但效果卻差強人意。
鎮衛生院醫生介紹，盱眙縣人民醫院專家每周二來坐一上午門診，婦產科和中醫科，但看的病人卻并不見得很多。“但凡稍大點的病，老百姓會直接去縣級醫院，哪里還會來鎮衛生院再多折騰一趟。何況，人家還不一定相信你就是縣醫院的醫生呢。”
事實上，對于基層醫院的“不信任”，正是當下引導患者分層次醫療面臨的一大難題。
江蘇省人民醫院占伊揚副院長對澎湃新聞記者表示，要真正讓患者愿意來、敢來基層衛生院看病，當地衛生部門一定要做好醫療扶持的宣傳和增信釋疑的工作。當然，前提是老百姓要認可這個上級醫院的“品牌”。
不過，就算是醫聯體內部的技術扶持，總歸還算“外援”，受到政策等多種因素制約，要真正解決基層衛生人才的短缺問題，還是得從其本身出發。
如何讓基層“內生”出一批衛生人才隊伍？
在本土“開花結果”
針對基層臨床醫生“招不到”，“留不住”的難題，江蘇省正在推行的一個方案是，定向委培。也就是農村訂單定向醫學生免費培養工作，為農村基層醫療衛生機構（指鄉鎮衛生院、涉農街道社區服務中心、村衛生室）培養適宜醫學人才。
這其中，相當一部分進入的是臨床醫學的專科。“按照目前5+3（5年本科，3年規培）的臨床醫生培養模式，很多醫學生經過8年苦讀，你讓他去做鄉鎮醫生，他不會愿意，就算去了也留不住。”占伊揚院長說，他是國內較早提出“在基層衛生院招用大專生”的專家。
“20年前，我們曾經有過臨床醫學的大專，但后來取消了，便出現很長一段時間斷檔。”占伊揚介紹，當時取消臨床醫學專科教育，是出于保證臨床醫師質量的考慮，“直到三四年前，我們經過調研發現，鄉鎮衛生院需要大量年輕人充實進去，培養周期相對較短的臨床專科教育逐漸恢復”。
在他看來，從當地鄉鎮招生，與相關部門簽訂定向協議，培養之后，再為當地服務，是如今緩解基層醫生短缺問題的一個較好的途徑。“生源是本土的，也會更留的住些。”
位于鹽城的江蘇醫藥職業學院就是其中一個臨床醫學專業專科培養點。去年（2017年）暑假，該院第一批260名2014級臨床醫學專業畢業生中共有232名回到鄉村，進入基層衛生院，僅有20多人選擇了升學或出國。
該院院長喬學斌對澎湃新聞介紹，這些臨床醫學人才的定位便是鄉村基層，因此培養內容、課程設置等都是為對接基層崗位需求，不斷提高學生基層崗位勝任力。
這只是第一批，未來他還有更多計劃和探索，比如3+2模式的2.0版本，即在3年本科+2年規培的同時，對接本科教育，畢業后學生不僅能拿到《住院醫師規范化培訓證明》，同時還可有成人本科學歷，“這樣一來，學生不再因大專學歷受到中級以上職稱評選的限制，職業發展前景將會更為明朗”。
“強基工程”的高郵探索
人才培養、供給是第一步，接下來如何留得住人才，就有賴于當地相關部門的制度安排了。
這一方面，汪曾祺的故鄉——江蘇高郵正在進行一個名為“強基工程”的探索。
與老子山鎮衛生院一樣，高郵市衛計委副主任紀駿向澎湃新聞介紹，高郵下轄18家鄉鎮衛生院，一般情況是，兩三萬的人口，鎮衛生院也僅有三五個醫生，比如甘垛鎮。而像三垛鎮衛生院，雖與甘垛鎮同級，但由于是區域中心衛生院，二級醫院，因此有206個醫生編制。
十三五期間，他們每年計劃招錄30名定向委培生，本地戶籍，一半本科，一半專科，均去往高郵下轄的18家鄉鎮衛生院。
過去，有定向生自認為拿到了金飯碗，在學校學習積極性不夠，為此，高郵在省里免學費、住宿費的基礎上，每年每人提供平均5000元的獎學金，成績好多拿，成績差就少拿；同時，畢業后80%進編制，剩下20%沒有編制。編制與否，取決于成績高低，這些舉措大大激勵定向生的學習積極性，確保未來臨床醫師的質量。
那么，如何“留得住”他們呢？高郵從薪資待遇入手，比如實施績效工資外，積極培養基層醫生申請“骨干人才”評選，獲選后不僅能拿到江蘇省每年的1萬元獎勵，高郵市也同樣會給予每年2萬元獎勵。
此外，高郵市去年年底召開“人才強基工程”專題市長辦公會，按床位與人員總數核定高級專業技術崗位數，去年新增118個高級職稱崗位，緩解基層高級職稱“久評未聘”的突出矛盾。
“過去，我們高級職稱崗位雖是按照最高限度設定的，但我們18家鄉鎮衛生院，有180個已聘高級職稱，還有158個未聘，這樣造成的后果是，這些醫生工資待遇提不上去，人家就可能會跑去蘇南。”
