不久前，中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出要織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，著力推進監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。
國家醫(yī)療保障局黨組書記、局長胡靜林近日撰文指出，
當前醫(yī)保基金欺詐騙保形勢嚴峻，一方面是因為醫(yī)療服務供給側結構性改革不到位，醫(yī)療機構逐利動機強；另一方面也與長期以來對基金監(jiān)管失之于寬、失之于軟有關，主要是監(jiān)管制度缺失，監(jiān)管能力不足，處罰力度偏弱。近年開展的打擊欺詐騙保行動已經(jīng)形成“治標”之勢，離“治本”還有較大差距，要做好長期、反復斗爭的準備。
醫(yī)保基金是人民群眾的“保命錢”。長期以來，人們對各類醫(yī)保基金欺詐問題深惡痛絕。《法制日報》記者對此進行了采訪。
誘導住院串換藥品
醫(yī)保欺詐屢見不鮮
曾就職于某醫(yī)保定點醫(yī)院的醫(yī)生王蒿(化名)對醫(yī)生聯(lián)合患者騙取醫(yī)保基金問題有一定了解。
據(jù)王蒿介紹，有的醫(yī)生會向親戚朋友借身份證，有時上級部門還會要求一個醫(yī)生搜集一定數(shù)量的身份證，因為一個身份證就意味著一筆數(shù)額不小的醫(yī)保基金。
王蒿告訴《法制日報》記者，有了身份證后，后續(xù)的診斷、開處方、住院等都交給醫(yī)生來操作，這一切都無需本人到場。
“有的人根本沒病或者只是有點小毛病，達不到住院標準，就把病歷寫得嚴重些，沒病說成有病，小病說成大病，只要能自圓其說，病情和處方能通過上級部門的檢查就行。”王蒿說。
另據(jù)王蒿透露，當熟人的身份證資源用光后，醫(yī)生又會把目標轉(zhuǎn)向因為一些頭疼腦熱等小毛病前來就診的患者。醫(yī)生會告知他們，如果辦理住院，收取的費用會在出院時返還，住院期間的用藥也比門診報銷的多，而且每日還免費提供飲食。有一部分患者會同意醫(yī)院的做法，在該院辦理住院手續(xù)。
“醫(yī)院也不是不怕被查出來，但受利益驅(qū)使，有些醫(yī)生還是會炮制假病歷。不過，近年來對于醫(yī)保欺詐的打擊力度不斷加大，這家醫(yī)院的騙保之路難以維系，最后因經(jīng)營不善倒閉了。”王蒿說。
《法制日報》記者了解到，早在2019年1月25日，國家醫(yī)保局通報欺詐騙取醫(yī)保基金典型案例時，就包括通過虛假、誘導住院和串換藥品等方式騙取醫(yī)保基金。
根據(jù)國家醫(yī)保局通報，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在疑似違規(guī)病歷207份，存在過度檢查、過度診斷、過度醫(yī)療等違反協(xié)議管理行為。其中2016年6月至2017年10月，虛假住院7例，涉及醫(yī)保基金2.2萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關法律法規(guī)，追回醫(yī)保基金2.2萬元，并處5倍罰款11萬元。
北京大學醫(yī)學人文學院教授王岳告訴《法制日報》記者，醫(yī)保欺詐行為嚴重威脅醫(yī)保基金的安全，不合理使用醫(yī)保基金會導致該用錢的時候沒錢用。醫(yī)保基金是有限度的，通過欺詐手段騙取醫(yī)保基金是在惡意侵占公共資源，把本不該屬于自己的醫(yī)保基金占為己用，危及那些真正有需要的患者的生命健康。
“由于騙保現(xiàn)象存在，再加上有些醫(yī)院的醫(yī)保基金管理水平有待提高，存在前松后緊的問題，可能前6個月就花掉了10個月的醫(yī)保額度，這就使得年底患者看病時，醫(yī)院會推諉。”王岳說。
醫(yī)保欺詐成因復雜
法律制度有待完善
據(jù)了解，國家醫(yī)保局于2018年組建成立后，迅速組織開展全國范圍內(nèi)的打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項行動。行動期間，全國共檢查定點醫(yī)療機構和零售藥店19.7萬家，查處違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構6.6萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議1284家、移送司法127家，查處違法違規(guī)參保人員2.4萬人。
在公安部統(tǒng)一部署下，全國公安機關近年來也加大對欺詐騙取醫(yī)保基金犯罪行為的打擊力度。
王岳分析稱，醫(yī)保欺詐屢禁不止的一個重要原因是相關法律制度尚未完善。目前，對于醫(yī)保欺詐案件的處罰，無論是行政處罰還是刑事處罰，相關法律依據(jù)都有待進一步完善。
“行政方面，有關部門正在積極推進《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》的制定實施，希望進一步強化行政責任；刑事方面，對于醫(yī)保欺詐還缺乏對應的罪名，刑法中的保險詐騙罪主要是針對商業(yè)保險，尚無法涵蓋這種針對社會保險的詐騙行為，雖然有時候是以詐騙罪來追究當事人的責任，但實際上一些醫(yī)院的騙保行為是集體行為、單位行為，并非個案，甚至是某些民營醫(yī)院的法定代表人慫恿、脅迫醫(yī)生去做的。”王岳說。
因此，王岳認為，可以考慮設立專門的醫(yī)療保險詐騙罪，對象不僅包括個人，還包括單位。“如果是有組織的違法犯罪，就要追究醫(yī)療機構法定代表人的相關責任。只有相應的法律責任進一步明確，才能更好地震懾、規(guī)制此類違法行為。”
值得注意的是，醫(yī)保欺詐也可能包含其他目的。
中國政法大學教授胡繼曄舉例說：“比如，在一個家庭中，兒子是公費醫(yī)療，母親是城鄉(xiāng)居保，二人的報銷待遇不同，家里就出現(xiàn)了兩種報銷途徑。在這種情況下，如果二人吃同樣的藥，兒子自然而然地會多開一些藥給母親。”
《法制日報》記者在醫(yī)保定點藥店外隨機采訪了一些消費者，發(fā)現(xiàn)使用自己的醫(yī)保卡幫家人買藥這類行為并不鮮見。
“如果嚴格按照現(xiàn)行規(guī)定來看，這種行為屬于違規(guī)操作，在現(xiàn)實生活中卻又比較普遍。我認為，更深層次的原因在于醫(yī)保制度的碎片化。”胡繼曄說。
胡繼曄曾經(jīng)到某地進行相關調(diào)研，當?shù)赜幸患姨厥獾墓荆摴緵]有任何業(yè)務，開公司就是為了做腎透析。因為腎透析的價格昂貴，普通個人需要自費支付，而醫(yī)保卻可以報銷。七八個病人為了能夠享受醫(yī)保，專門開了這家公司，不是為了賺錢，而是為了省錢。
“現(xiàn)行醫(yī)保政策仍存在一些缺陷，一些真正有需求的病人因為種種原因無法享受醫(yī)保帶來的實惠，而另一些人卻能借助政策漏洞輕松謀取利益。誰也不想得病，得病之后需要花錢治病，從人文關懷的角度來講，應該更多關注社會困難群體，不能讓他們成為被遺忘的對象。”胡繼曄說。
不斷完善決策機制
標本兼治造福于民
《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出，加強醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設，進一步健全基金監(jiān)管體制機制。實施跨部門協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量，強化社會監(jiān)督。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控。完善對醫(yī)療服務的監(jiān)控機制，建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息。制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權限、程序、處罰標準等，推進有法可依、依法行政。建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。
今年1月初，浙江省湖州市醫(yī)療保障局獲批成立全國首家“醫(yī)療保障反欺詐中心”，將承擔醫(yī)保基金監(jiān)督檢查等職能。
“希望創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式，設立醫(yī)療保障反欺詐中心，進行實體化運作，破解監(jiān)管力量薄弱的問題。”湖州市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處處長郁文偉說。
來自湖州市人民政府官網(wǎng)的信息顯示，醫(yī)保部門將進一步整合醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公檢法等多部門力量，完善聯(lián)合監(jiān)管機制，真正形成部門間信息互通、結果互認、力量疊加的監(jiān)管格局。
在王岳看來，現(xiàn)行醫(yī)保政策需要進一步完善和醫(yī)療機構之間的溝通機制。醫(yī)保政策如果制定不合理，就會使得醫(yī)療機構和醫(yī)務人員不得不用一些方法繞開相關政策，最終導致在執(zhí)行過程出現(xiàn)“上有政策，下有對策”的現(xiàn)象。
為了從根本上解決醫(yī)保欺詐問題，王岳認為，首先，要讓醫(yī)療機構從逐利狀態(tài)下解脫出來，醫(yī)務人員不能每天都在考慮賺錢。其次，建立控費獎勵機制，如果控費控得好、手術難度大、患者滿意度高，可以用醫(yī)保基金給予相關醫(yī)務人員一些獎勵，相當于用醫(yī)保基金補貼醫(yī)療機構。
“醫(yī)保基金用得好，能極大地提升人民群眾的健康水平和幸福指數(shù)；用得不好，則會造成資源浪費。”王岳說，“合理使用醫(yī)保基金，需要更加科學民主的決策機制。所謂科學，是指決策要基于數(shù)據(jù)，未來可以依靠大數(shù)據(jù)等技術對醫(yī)保基金進行管理；所謂民主，是指公眾參與，包括代表患者利益的個人或組織、各個領域的專家學者。”
