“惠民保”帶來真實惠

北京京惠保、杭州市民保、武漢惠醫(yī)保……最近一段時間,城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(俗稱“惠民保”)多點開花,在不少地方受到消費者青睞。

頗為叫座的“惠民保”產(chǎn)品有哪些功能和特點?對增強(qiáng)居民醫(yī)療保障有何作用?要實現(xiàn)持續(xù)健康發(fā)展,需要解決好哪些問題?記者進(jìn)行了調(diào)查采訪。

保障高、門檻低

“惠民保”主要保障醫(yī)保目錄內(nèi)個人自付醫(yī)療費等,充分體現(xiàn)普惠性

一大早,浙江麗水市云和縣居民張懷盛來到當(dāng)?shù)匦姓?wù)中心,在浙麗保業(yè)務(wù)窗口排起了隊。“聽說浙麗保每年保費只要100元,就能獲得不小比例的醫(yī)療費用報銷保障,而且上不封頂。盡管線上就能投保,我還是要來現(xiàn)場問個究竟。”他說。

工作人員介紹,浙麗保是地方政府主導(dǎo)、商業(yè)保險公司承辦的補充醫(yī)療保險,麗水市城鄉(xiāng)基本醫(yī)保在保居民可自愿參保,且不限年齡、職業(yè)、既往病史等。主要保障范圍是經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后,個人仍需負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用,包括醫(yī)保范圍內(nèi)費用和醫(yī)保范圍外符合清單管理要求的費用。在報銷比例設(shè)計上側(cè)重重病患者,其中基本醫(yī)保目錄內(nèi)的費用經(jīng)基本醫(yī)療與大病保險報銷后實行零起付,醫(yī)保范圍外符合清單管理要求的費用起付金額為1.8萬元,20萬元以下部分報銷比例為75%,20萬元—50萬元部分報銷比例為85%,50萬元—100萬元部分報銷比例為90%,超過100萬元部分報銷比例為95%,報銷額度上不封頂。

“以一位低保戶葉女士為例,2019年她治療非霍奇金淋巴瘤費用總計約100萬元,經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等報銷后,個人仍需承擔(dān)近30萬元。據(jù)測算,在政府資助下參保浙麗保,經(jīng)賠付后她個人承擔(dān)費用可下降至約5萬元,顯著減輕個人負(fù)擔(dān)。”工作人員說。

“價格不高、保障不錯,的確挺劃算。”張懷盛說。

與浙麗保類似,各地“惠民保”產(chǎn)品多是由地方政府指導(dǎo)、保險公司承保的“一城一策”的定制型商業(yè)醫(yī)療保險,普遍具有保障高、保費低、投保門檻低等特點,這也是其受到消費者歡迎的重要原因。

不少報銷型醫(yī)療險、給付型重疾險等商業(yè)健康險也可提供較高額度的保障,與這些商業(yè)健康險相比,“惠民保”的優(yōu)勢體現(xiàn)在哪兒?

麗水市民蔣先生說,自己一直都有投保商業(yè)健康險的打算,但由于長期患有肺結(jié)節(jié)而屢屢投保失敗。“浙麗保不對既往病史作投保限制,我這下終于投保成功了。”

“一些消費者雖有意購買商業(yè)健康險,但卻因年歲較高、身患慢性疾病等導(dǎo)致投保無門。對此,不少‘惠民保’產(chǎn)品大幅降低準(zhǔn)入門檻,有效解決了這些消費者無法投保的問題,為更多居民提供醫(yī)療保障,充分體現(xiàn)產(chǎn)品普惠性。”中國社會科學(xué)院保險與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心副主任王向楠說。

“‘惠民保’覆蓋人群增加,與基本社會民生聯(lián)系更加緊密,這是它與其他商業(yè)健康險相比最顯著的優(yōu)勢。”北京人壽保險股份有限公司有關(guān)負(fù)責(zé)人說,以北京京惠保為例,目前承保的151.8萬人中,60周歲以上人員占比達(dá)29.76%,很好地滿足老年人的保障需求。同時,高齡人群保費也沒有提高,統(tǒng)一為79元。

不少消費者認(rèn)為,與一些醫(yī)療險產(chǎn)品每年數(shù)百元甚至幾千元的保費相比,“惠民保”的低價也是一大優(yōu)勢。深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險參保人王先生說,他每年交的保費僅30元,“花一份外賣的錢,就多一份健康保障,這價格十分親民。”

此外,一些“惠民保”產(chǎn)品還提供豐富的附加服務(wù)。例如北京京惠保參保人可享受優(yōu)惠體檢、癌癥及腫瘤篩查、在線圖文問診、重疾門診綠色通道、特藥購買及配送等服務(wù),貫穿疾病預(yù)防、分析、診斷、治療全過程,有助于更好解決看病難、看病貴問題。

高效整合多方資源

“惠民保”有利于完善多層次醫(yī)療保障體系,提高醫(yī)保資金使用效率

日前召開的國務(wù)院常務(wù)會議提出,加快發(fā)展商業(yè)健康保險。支持開發(fā)更多針對大病的保險產(chǎn)品,做好與基本醫(yī)保等的銜接補充,提高城鄉(xiāng)居民大病保險保障能力。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來說,“惠民保”作為一種普惠性補充醫(yī)療保險,能有效減輕醫(yī)保目錄內(nèi)個人自付醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān),同時減輕基本醫(yī)療保險支付壓力;不少“惠民保”產(chǎn)品還將醫(yī)保目錄外合理醫(yī)療費用納入保障范圍,比如深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險、北京京惠保等對肺癌、乳腺癌、白血病等疾病的一些特效藥給予較高比例報銷,這對完善醫(yī)療保障制度體系來說是有效補充。

此外,一些地方的“惠民保”實現(xiàn)了多方資源高效整合利用,讓居民能更便利地參保。以2015年國內(nèi)推出的首款“惠民保”產(chǎn)品——深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險為例,當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保參保人可通過個人自費、團(tuán)體投保等方式參保。而對于醫(yī)保個人賬戶余額滿足條件的職工身份參保人,也可使用醫(yī)保賬戶繳費參保,可謂“不花一分錢”。

朱銘來認(rèn)為,采取醫(yī)保個人賬戶劃扣的方式,對一些人口結(jié)構(gòu)年輕、醫(yī)保基金結(jié)余較多的城市而言,是盤活基本醫(yī)保基金結(jié)余、提高參保人保障待遇的有效舉措。

平安養(yǎng)老保險股份有限公司董事長甘為民介紹,2015年以來,深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險每年參保人數(shù)不斷增加,去年參保人數(shù)達(dá)780萬人,覆蓋超60%的深圳基本醫(yī)保參保人,累計理賠人數(shù)超10萬人,單人最高理賠金額115萬元。

“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險實現(xiàn)了各方資源充分匯集,有利于進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系,更好保障病有所醫(yī)。”甘為民說。

專家認(rèn)為,“惠民保”不僅能提升醫(yī)療保障水平,同時也有利于擴(kuò)大居民消費。“從國際經(jīng)驗看,提升保障水平有利于減少居民后顧之憂,對于提升消費意愿、增強(qiáng)消費能力有較好的杠桿作用。這也是一些地方政府積極支持‘惠民保’發(fā)展的原因。”王向楠說。

既要叫座更要叫好

提供多樣化服務(wù),規(guī)范營銷宣傳,讓消費者明明白白投保

“惠民保”為消費者提供了更豐富的醫(yī)療保障選擇,但同時,由于產(chǎn)品門檻偏低,一些產(chǎn)品營銷宣傳中存在誤導(dǎo)行為,可能侵害消費者合法權(quán)益;一些承保公司缺乏數(shù)據(jù)基礎(chǔ),存在盲目跟風(fēng)、低價競爭的情況。對此,專家建議,應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化“惠民保”產(chǎn)品設(shè)計,促進(jìn)其規(guī)范健康發(fā)展,既要叫座更要叫好。

——提供多樣化健康服務(wù),提升產(chǎn)品吸引力和參保率。

專家指出,由于惠民保產(chǎn)品門檻低,患病風(fēng)險偏高的人群往往投保意愿更強(qiáng),逆向選擇風(fēng)險高,未來可能面臨較大賠付壓力,持續(xù)穩(wěn)健經(jīng)營難度較大。對此,專家建議,“惠民保”可通過提供多樣化服務(wù)來提升產(chǎn)品吸引力,進(jìn)而提高參保率,降低產(chǎn)品經(jīng)營風(fēng)險。

“比如,可提供醫(yī)療檢查、大病篩查等健康管理服務(wù),增加被保險人權(quán)益和用戶黏性,以提高參保率和保費收入。同時,這也有利于幫助參保人更好了解身體狀況,對疾病風(fēng)險早發(fā)現(xiàn)、早應(yīng)對,既增添客戶健康保障,也能降低潛在賠付成本。”朱銘來說。

朱銘來說,從深圳市的經(jīng)驗看,有關(guān)部門深層次參與是參保人數(shù)較多的重要原因。地方政府可根據(jù)實際情況,為承保公司提供適當(dāng)鼓勵政策、數(shù)據(jù)支持、參與產(chǎn)品設(shè)計等,更好支持“惠民保”發(fā)展。

——規(guī)范營銷宣傳行為,確保消費者明明白白投保。

有消費者反映,自己在購買“惠民保”產(chǎn)品時,被高保額、低保費等宣傳所吸引,投保后才發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品設(shè)計有一定免賠額,如果年度醫(yī)療費用不高,產(chǎn)品就派不上用場;有的承諾到期續(xù)保,可沒過多久便停售了。

對此,監(jiān)管部門要求保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù),應(yīng)嚴(yán)格履行產(chǎn)品說明義務(wù),對保障期間、保障責(zé)任、責(zé)任免除、理賠流程等關(guān)鍵信息進(jìn)行如實、充分告知;對夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費者等違規(guī)行為將進(jìn)行查處。此外,銀保監(jiān)會有關(guān)負(fù)責(zé)人建議,消費者在選購健康險時也需要認(rèn)真閱讀產(chǎn)品條款,重點關(guān)注產(chǎn)品的保險期間和保險責(zé)任。短期健康保險產(chǎn)品保險期間一般是在1年及以下,且不保證續(xù)保,消費者在選擇健康保險產(chǎn)品時,不僅要關(guān)注產(chǎn)品的價格,還要關(guān)注產(chǎn)品的長期保障功能和保障水平。

“一些定制醫(yī)療保險還存在冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳的情況。對此,屬地銀行保險監(jiān)管部門將重點查處。”銀保監(jiān)會有關(guān)負(fù)責(zé)人說。

——強(qiáng)化可持續(xù)經(jīng)營能力,防止惡意壓價競爭。

“惠民保”產(chǎn)品快速發(fā)展的同時,也出現(xiàn)了打價格戰(zhàn)等現(xiàn)象。對此,銀保監(jiān)會要求定制醫(yī)療保險產(chǎn)品的設(shè)計開發(fā)和管理應(yīng)嚴(yán)格遵守監(jiān)管制度,并基于必要歷史數(shù)據(jù),結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c,合理預(yù)估參保人數(shù)規(guī)模,做好保費測算和費率厘定,科學(xué)確定價格。

“保險公司應(yīng)對定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)進(jìn)行合理的風(fēng)險評估和清晰的分析判斷,加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè),運用科技手段有效管控不合理費用,提升運營管理能力,提高管理服務(wù)效率,增強(qiáng)風(fēng)險控制能力。”銀保監(jiān)會有關(guān)負(fù)責(zé)人說。

《 人民日報 》( 2021年01月25日 18 版)

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