醫(yī)保支付改革“升級版”印發(fā)

本報北京7月23日電  (記者孫秀艷)為做好按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費2.0版分組方案落地實施,國家醫(yī)保局近日印發(fā)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》(以下簡稱《通知》)。

國家醫(yī)保局積極推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革。我國先后啟動DRG和DIP付費支付方式試點。所謂DRG付費,即按疾病診斷相關(guān)分組付費。也就是說,按照疾病診斷、病情嚴重程度、治療方法等因素,把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上,醫(yī)保按照相應的付費標準進行支付。所謂DIP付費,即按病種分值付費,在總額預算機制下,根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機構(gòu)病例的總分值計算點值,形成支付標準,對醫(yī)療機構(gòu)每一病例實現(xiàn)標準化支付。

截至2023年底,全國超九成的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP支付方式改革,改革對促進醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本、規(guī)范診療行為起到了積極作用。但隨著支付方式改革的深入,部分地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員反映現(xiàn)行分組不夠精準、不夠貼近臨床等問題,希望國家對分組進行動態(tài)調(diào)整。為有效回應各方關(guān)切,國家醫(yī)保局通過醫(yī)保信息平臺收集醫(yī)療機構(gòu)真實歷史數(shù)據(jù),其中DRG收集2020年以來78個城市的5371萬條病例數(shù)據(jù),DIP收集91個城市的4787萬條病例數(shù)據(jù),形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。經(jīng)過統(tǒng)計學專家的統(tǒng)計分析,依托中華醫(yī)學會、中華口腔醫(yī)學會等開展幾十場臨床論證,廣泛征求并吸收衛(wèi)生健康部門、財政部門、地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)的意見建議,形成了2.0版分組方案。

《通知》要求,原則上,2024年新開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組,已經(jīng)開展的應在2024年12月31日前完成切換準備工作,確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本,提高支付方式規(guī)范統(tǒng)一性。《通知》提示,用足用好現(xiàn)有政策安排,賦能醫(yī)療機構(gòu),用好特例單議機制,對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例,醫(yī)療機構(gòu)可自主申報特例單議,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按季度或月組織專家審核評議,申報數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。

《通知》要求,次年6月底前全面完成前一年度基金清算。同時明確,醫(yī)療機構(gòu)不得將DRG/DIP支付標準作為限額對醫(yī)務人員進行考核或與績效分配指標掛鉤。鼓勵通過基金預付緩解醫(yī)療機構(gòu)資金壓力,各地可根據(jù)基金結(jié)余情況向定點醫(yī)療機構(gòu)預付1個月左右的預付金。《通知》要求今年9月底前對2023年以前按照協(xié)議約定應付未付的醫(yī)保基金開展全面清理。

《 人民日報 》( 2024年07月24日 07 版)

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