智能監(jiān)管為醫(yī)保基金打造“安全閘”(健康焦點(diǎn))

浙江省杭州市醫(yī)保局執(zhí)法人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查。
  杭州市醫(yī)保局供圖

工作人員在展示寧夏回族自治區(qū)大數(shù)據(jù)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。
  本報記者 張 文攝

  醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。近年來,通過飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管相結(jié)合,醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢已初步形成。

  在我國,醫(yī)保基金要監(jiān)管的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店超過95萬家;目前全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺日均結(jié)算量約為1800萬人次,最高日結(jié)算量約為3476萬人次。如此巨大的監(jiān)管工作量,僅靠常規(guī)手段很難全面覆蓋監(jiān)管對象。近年來,國家醫(yī)保局持續(xù)強(qiáng)化現(xiàn)代信息技術(shù)運(yùn)用,推動監(jiān)管方式不斷創(chuàng)新,打造醫(yī)保基金的“安全閘”。

  醫(yī)保基金監(jiān)管具有復(fù)雜性、專業(yè)性等特點(diǎn),以智能監(jiān)控破解監(jiān)管難題

  前不久,浙江省杭州市拱墅區(qū)醫(yī)保中心接到省市醫(yī)保部門發(fā)來的一份協(xié)查通報:位于拱墅區(qū)祥符街道的某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在25—羥基維生素D及視黃醇結(jié)合蛋白測定等項目批量異常預(yù)警。接報后,拱墅區(qū)醫(yī)保中心立即組織工作人員上門開展實(shí)地核查,通過浙江省“智慧醫(yī)保”大數(shù)據(jù)分析比對,確認(rèn)違規(guī)事實(shí)后,現(xiàn)場要求該機(jī)構(gòu)立行整改,暫停相應(yīng)檢測行為,并追回違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用19萬元。

  “醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能及時發(fā)現(xiàn)不規(guī)范問題并有效糾正。”拱墅區(qū)醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,綜合運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析、審核技術(shù),幫助監(jiān)管部門快速篩查、精確鎖定醫(yī)保基金使用過程中的違法違規(guī)問題,提高了線索發(fā)現(xiàn)、追溯取證、證據(jù)固定等針對違法行為的查處能力。

  基金安全穩(wěn)定運(yùn)行是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的前提。在今年6月舉辦的國新辦政策吹風(fēng)會上,國家醫(yī)保局副局長顏清輝介紹,目前,醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢依然嚴(yán)峻復(fù)雜:“明目張膽”的騙保行為有所遏制,但“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍,騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè),監(jiān)管難度不斷加大。

  首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院副院長應(yīng)亞珍認(rèn)為,騙保手段有向更隱蔽、更專業(yè)方向發(fā)展的趨勢,導(dǎo)致監(jiān)管難度不斷增加,基金監(jiān)管隊伍能力不足問題凸顯。

  “醫(yī)保基金監(jiān)管具有復(fù)雜性、專業(yè)性等特點(diǎn),特別是臨床實(shí)際中病情轉(zhuǎn)歸變化具有典型的不確定性,診療方式又復(fù)雜多樣,醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍需更多借助于臨床、藥學(xué)、法律、財務(wù)、計算機(jī)等多學(xué)科知識,以及相關(guān)的專業(yè)人員。尤其是隨著醫(yī)保支付方式改革推進(jìn),部分醫(yī)院出現(xiàn)不當(dāng)應(yīng)對行為,比如借用院端的一些所謂分組管理系統(tǒng),在診斷、編碼填寫等環(huán)節(jié)表現(xiàn)出做高診斷、編碼高套等不規(guī)范做法,給醫(yī)保監(jiān)管帶來新的挑戰(zhàn)。”應(yīng)亞珍說,據(jù)統(tǒng)計,截至2022年底,全國共有醫(yī)保基金專職監(jiān)管機(jī)構(gòu)150余家,醫(yī)保基金每名專職或兼職監(jiān)管人員每天需審查病歷1200份,人均監(jiān)管近100家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和16萬參保人。

  寧夏回族自治區(qū)醫(yī)保局監(jiān)控信息中心主任郭倫告訴記者,去年在寧夏回族自治區(qū)石嘴山市平羅縣一次隨機(jī)人工抽查中,發(fā)現(xiàn)一家醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、虛記費(fèi)用、過度檢查等至少8類濫用醫(yī)保基金的行為,涉及金額超過40萬元。“醫(yī)保數(shù)據(jù)太過繁雜,靠人工逐個監(jiān)管,難免有漏網(wǎng)之魚。”郭倫說。

  “運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)尋求破解之道,用新技術(shù)賦能。”顏清輝表示,基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)的智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點(diǎn)難點(diǎn)問題的重要舉措。通過智能監(jiān)控的推廣應(yīng)用,可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。

  自動抓取、智能研判和快速預(yù)警,構(gòu)建大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控“防火墻”

  智能監(jiān)管,大數(shù)據(jù)是基礎(chǔ),數(shù)據(jù)聯(lián)通是關(guān)鍵。國家醫(yī)保局成立前,相關(guān)信息系統(tǒng)由各地區(qū)各部門自行建設(shè),業(yè)務(wù)編碼不統(tǒng)一,數(shù)據(jù)不互認(rèn),信息系統(tǒng)碎片化嚴(yán)重,形成了一些信息孤島。去年,全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建成,數(shù)據(jù)與聯(lián)通問題得到進(jìn)一步解決。

  “2022年3月,寧夏回族自治區(qū)大數(shù)據(jù)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)正式上線運(yùn)行。通過數(shù)據(jù)接入,該系統(tǒng)對寧夏涉及醫(yī)保結(jié)算的6000余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)實(shí)時數(shù)據(jù)監(jiān)控。”郭倫介紹,截至6月25日,寧夏回族自治區(qū)大數(shù)據(jù)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中,總共上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)接近6800萬條,其中有超過11萬條因觸發(fā)監(jiān)控規(guī)則被自動列入系統(tǒng)疑點(diǎn)庫,3.3萬條數(shù)據(jù)被核實(shí)確屬違規(guī)使用醫(yī)保資金,違規(guī)總額達(dá)326萬元。

  國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉表示,國家醫(yī)保局在現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上,不斷豐富大數(shù)據(jù)維度,拓展應(yīng)用誠信畫像、人臉識別、行為軌跡、區(qū)塊鏈進(jìn)銷存、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)等新領(lǐng)域數(shù)據(jù),采用知識圖譜、聚類分析、無監(jiān)督機(jī)器學(xué)習(xí)等現(xiàn)代信息技術(shù),建立不同主體、不同場景的反欺詐大數(shù)據(jù)動態(tài)智能監(jiān)控體系,實(shí)現(xiàn)各類疑點(diǎn)的自動抓取、智能研判和快速預(yù)警,構(gòu)建大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控“防火墻”,積極推動大數(shù)據(jù)技術(shù)向醫(yī)保監(jiān)管全面賦能,為打擊騙保、專項治理提供有力支撐。

  數(shù)據(jù)之外,規(guī)則設(shè)置與知識庫數(shù)據(jù)是智能審核和監(jiān)控的工作核心。在國家醫(yī)保信息化平臺上線以前,各地自建的智能監(jiān)控規(guī)則數(shù)量從幾十條到幾百條不等,知識數(shù)量從幾萬條到幾百萬條不等,繁簡不一。

  5月15日,國家醫(yī)保局公布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系(1.0版)》。知識庫包括政策類、管理類、醫(yī)療類3類知識目錄,含有法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識、管理規(guī)范等內(nèi)容。規(guī)則庫包括79條規(guī)則,是基于知識庫對違法違規(guī)行為劃出的“紅線”。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)通過運(yùn)行規(guī)則、調(diào)用知識,發(fā)揮提示提醒作用。

  “比如兒童用藥,只能給兒童開,假如開給成人,系統(tǒng)就會通過年齡和兒科藥的邏輯校驗,發(fā)現(xiàn)違背邏輯,立即對這一現(xiàn)象自動發(fā)出預(yù)警。”國家醫(yī)保局醫(yī)保事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文表示,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每天每一筆結(jié)算都要應(yīng)用智能審核和智能監(jiān)控“兩庫”進(jìn)行審核,智能審核監(jiān)控已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的“第一道防線”。

  監(jiān)管場景不斷豐富,逐步構(gòu)建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式

  各類實(shí)時統(tǒng)計數(shù)據(jù)動態(tài)更新:每家醫(yī)院的醫(yī)保使用額度,每筆醫(yī)保結(jié)算明細(xì),每張?zhí)幏降挠盟巸?nèi)容……在電腦上打開大數(shù)據(jù)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),寧夏醫(yī)保使用審核情況立馬映入眼簾。打開“疑點(diǎn)庫”,隨意點(diǎn)擊一則疑點(diǎn)數(shù)據(jù),相關(guān)疑似違規(guī)行為一目了然。

  蔣成嘉告訴記者,為更精準(zhǔn)打擊醫(yī)保基金違法違規(guī)行為,2022年開始,國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū),研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型,并與公安機(jī)關(guān)積極推進(jìn)線索聯(lián)合查辦,取得了初步成效。2022年,全國通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金達(dá)38.5億元。

  以“誘導(dǎo)住院、虛假住院”為例,不法分子多通過返還現(xiàn)金禮品、提供免費(fèi)體檢等方式,收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院,參保人“被住院”情況屢見不鮮。

  “依托‘虛假住院’模型,運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù),僅一周時間就完成對全國42萬余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近38億條海量數(shù)據(jù)篩查分析,有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。”蔣成嘉說,在公安機(jī)關(guān)大力支持下,最終查獲醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62家,抓獲犯罪嫌疑人499人,涉案金額高達(dá)1.5億元。

  除全國統(tǒng)一的數(shù)據(jù)模型外,各地也不斷研發(fā)具有當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)的大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型,幾乎涵蓋了所有就醫(yī)結(jié)算的場景。杭州市醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長蔡呈曦介紹,目前,杭州已在智慧醫(yī)保系統(tǒng)中上線“卡聚集”、群體住院、門診異常、異常購藥、高頻就診、體檢住院、慢特病人群分析7類大數(shù)據(jù)分析模型。比如,通過“卡聚集”模型精準(zhǔn)定位,杭州市富陽區(qū)2020年9月查實(shí)一違規(guī)機(jī)構(gòu)存在利用團(tuán)伙刷卡涉嫌虛構(gòu)費(fèi)用行為。目前,根據(jù)大數(shù)據(jù)系統(tǒng)的線索,公安機(jī)關(guān)已將17名犯罪嫌疑人一網(wǎng)打盡,查實(shí)涉案金額200余萬元,有效解決了醫(yī)保違法行為隱蔽的難題。

  蔣成嘉表示,今年國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面重點(diǎn)發(fā)力,開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn),通過強(qiáng)化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用,推動建立一批重點(diǎn)領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型,逐步構(gòu)建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式,推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管能力不斷提升。

《 人民日報 》( 2023年07月14日 19 版)

上一篇:非蛋白質(zhì)新標(biāo)簽可追蹤細(xì)胞過程
下一篇:“小口腔”有“大文章”

易網(wǎng)健康養(yǎng)生網(wǎng),致力于都市養(yǎng)生知識的普及,推進(jìn)養(yǎng)生理念的更新。易網(wǎng)養(yǎng)生網(wǎng)提供專業(yè)、完善的養(yǎng)生信息服務(wù),涵蓋中醫(yī)養(yǎng)生、食療養(yǎng)生、養(yǎng)生保健、心理養(yǎng)生、養(yǎng)生小常識、女人養(yǎng)生、房事養(yǎng)生、經(jīng)絡(luò)養(yǎng)生,愛眼護(hù)眼、養(yǎng)生小知識和順時養(yǎng)生等。作為養(yǎng)生第一門戶,秉承傳播科學(xué)養(yǎng)生方法和理念將養(yǎng)生貫穿于日常生活,真正做到讓養(yǎng)生大眾化,全民化,科學(xué)化。祝您健康生活每一天!

相關(guān)推薦

非蛋白質(zhì)新標(biāo)簽可追蹤細(xì)胞過程

1921

科技日報莫斯科7月13日電 (記者董映璧)俄羅斯研究人員使用一種新開發(fā)的非蛋白質(zhì)光學(xué)標(biāo)簽,可在不改變基因組的情況下標(biāo)記單個細(xì)胞。使用該項技術(shù)能在任何實(shí)驗室中觀察標(biāo)簽在細(xì)胞群中的行為,并能廣泛應(yīng)用于治療癡呆、中風(fēng)、阿爾茨海默病和多種腫瘤。相關(guān)研究成果發(fā)表在《生物光子學(xué)雜志》上。目前,單個細(xì)胞或細(xì)胞集體

空調(diào)省電有妙招四個技巧要記牢

1673

最近,我國多地出現(xiàn)高溫天氣,氣溫屢屢突破40攝氏度,于是空調(diào)就成了人們的“救命神器”。不過,浙江一網(wǎng)友卻在是否開空調(diào)這件事上犯了難。他在網(wǎng)上發(fā)帖稱,他租住的房間裝的空調(diào)是5級能效,比較費(fèi)電,可謂是“不吹熱死,吹了心疼死”,該網(wǎng)友的境況引發(fā)了熱議。那么,什么是能效等級?5級能效有多耗電?怎么使用空調(diào)更

洪澇災(zāi)害后消毒怎么做

113

近日,我國南北方部分地區(qū)遭遇極端強(qiáng)降雨,引發(fā)洪澇災(zāi)害。洪澇災(zāi)害常伴發(fā)食物受淹變質(zhì)、畜禽死亡等情況,易造成病原微生物大量繁殖,引發(fā)飲用水及食品污染。記者采訪重慶市疾控中心相關(guān)專家了解到,洪澇災(zāi)害后應(yīng)積極開展環(huán)境衛(wèi)生處理和消殺防疫,確保災(zāi)后無大疫。 重慶市疾控中心消毒與媒介生物控制所所長季恒青介紹

我國將扎實(shí)有序推進(jìn)城市更新

1523

本報北京7月12日電(記者邱玥)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部近日發(fā)布《關(guān)于扎實(shí)有序推進(jìn)城市更新工作的通知》,旨在扎實(shí)有序推進(jìn)實(shí)施城市更新行動,提高城市規(guī)劃、建設(shè)、治理水平,推動城市高質(zhì)量發(fā)展。 通知明確,要堅持城市體檢先行,將城市體檢作為城市更新的前提,建立由城市政府主導(dǎo)、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門牽頭組織、各相關(guān)部門

為瀕危中藥材找尋替代之路

865

中醫(yī)藥是中華文明的瑰寶。黨的十八大以來,傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥被上升至國家戰(zhàn)略高度。如何加強(qiáng)瀕危藥材人工替代研究、讓古老的中醫(yī)藥繼續(xù)大放異彩,成為新時代的必答題。新疆中藥普查隊隊員祖勒胡馬爾沒想到,尋找野生雪蓮的路竟那么難。天山野生雪蓮主要生長在海拔2400米到4500米的高寒環(huán)境。據(jù)《本草綱目拾遺》記

怎么看今夏“預(yù)約難”?

635

隨著暑假來臨,北京暑期游逐漸升溫,各地游客來到北京參觀游覽。圖為游客在故宮。  新華社記者 陳曄華攝“機(jī)票、酒店都訂好了,連年假都請了,沒想到門票總也搶不到!”“能不能成行,以前看交通,現(xiàn)在得看門票”……進(jìn)入暑期,北京成為全國最熱門的出行地之一,不少游客對知名景點(diǎn)的“預(yù)約難”深有感觸。不僅是北京,近

嬰幼兒配方乳粉新規(guī)出臺

1174

  本報北京電 (記者孔德晨)國家市場監(jiān)督管理總局近期審議通過《嬰幼兒配方乳粉產(chǎn)品配方注冊管理辦法》(以下簡稱《辦法》),進(jìn)一步細(xì)化嬰幼兒配方乳粉標(biāo)簽和說明書規(guī)定,助力行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。  嬰幼兒配方乳粉質(zhì)量安全關(guān)系嬰幼兒身體健康和生命安全。國家市場監(jiān)管總局特殊食品司司長周石平介紹,近年來,嬰幼兒配

全面建設(shè)一刻鐘便民生活圈

858

  據(jù)新華社北京7月12日電 (記者謝希瑤、潘潔)商務(wù)部等13部門研究制定的《全面推進(jìn)城市一刻鐘便民生活圈建設(shè)三年行動計劃(2023-2025)》7月12日對外發(fā)布,提出到2025年,在全國有條件的地級以上城市全面推開,推動多種類型的一刻鐘便民生活圈建設(shè)。  計劃提出五方面實(shí)施重點(diǎn),包括系統(tǒng)謀劃設(shè)

 這18種病根本不用治
日常養(yǎng)生

這18種病根本不用治

169

現(xiàn)代人生活水平高,健康意識也強(qiáng),稍微有一點(diǎn)不舒服,就喜歡去醫(yī)院做個檢查, 然后開一些藥。但是,有很多病聽起來很嚇人,其實(shí)都是不用治療的,大家不再花冤枉錢!飯后燒心:吃花

立秋后煮一煮百病消
日常養(yǎng)生

立秋后煮一煮百病消

116

立秋后秋燥襲來,不少人感覺身體干燥。那么怎么對付秋燥?12樣日常美食煮一煮也能有好的效果。一、水煮香菜做法:把香菜洗凈,切成小段后清水煮沸即可。1洗腎排毒把香菜切

入秋多吃秋葵 美國人夸其“植物偉哥”
日常養(yǎng)生

入秋多吃秋葵 美國人夸其“植物偉哥”

274

秋葵,在我國江西省的萍鄉(xiāng)以及南方地區(qū)有種植,是錦葵科秋葵屬植物,脆嫩多汁,滑潤不膩,香味獨(dú)特,被譽(yù)為人類最佳的保健蔬菜之一,主要有利咽、通淋、下乳、調(diào)經(jīng)等功效,主治咽喉腫痛,小便

清理血液垃圾吃它就管用
日常養(yǎng)生

清理血液垃圾吃它就管用

124

血液是滋養(yǎng)身體的源泉,它流遍全身的組織和器官。但隨著年齡的增長,血液中也會出現(xiàn)一些“垃圾”,如果它們不能被及時“清理”,就會造成血液不清潔,變得黏稠,流通不順暢,從而影響健康。這時,不妨通過一些

'); })();
主站蜘蛛池模板: 中文字幕无码日韩专区免费| 日本理论片2828理论片| 日韩午夜免费视频| 好吊妞国产欧美日韩免费观看 | 国产噜噜在线视频观看| 免费福利视频导航| 久热re这里只有精品视频| japanesehdfree人妻无码| 高清性色生活片97| 法国女人与动zozoz0z0| 日本b站一卡二不卡| 国产精品无码免费视频二三区| 国产69精品久久久久999小说| 亚洲国产精品免费视频| 一本色道久久88加勒比—综合 | 女人让男人桶30分钟在线视频 | 综合五月天婷婷丁香| 欧美一区二区三区综合色视频| 性xxxxx护士第一次| 国产成人免费a在线资源| 亚洲精品无码久久久久久久| 久久99国产精一区二区三区| 北岛玲日韩精品一区二区三区| 福利视频1000| 日本中文在线观看| 国产精品妇女一二三区| 免费在线观看理论片| 久久久久久夜精品精品免费啦| www亚洲欲色成人久久精品| 男生和女生一起差差差很痛视频| 日本精品啪啪一区二区三区| 国产精品国产三级国产潘金莲 | 国产**一级毛片视频直播| 亚洲AV无码乱码在线观看富二代| 99久久人人爽亚洲精品美女| 精品少妇人妻AV一区二区三区| 日本精品视频在线观看| 国产熟睡乱子伦视频观看软件| 亚洲精品夜夜夜妓女网 | 91精品国产91久久久久久| 男生的肌肌插入女生的肌肌|