近日公布的新版醫(yī)保藥品目錄新增91種藥品，目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3159種，參保人的“藥籃子”再次升級。醫(yī)保目錄是如何誕生的？哪些藥能進(jìn)醫(yī)保？談判“信封底價”怎么定？國家醫(yī)保局及有關(guān)專家進(jìn)行解讀。
醫(yī)保“藥籃子”怎么選？支持新藥、重點(diǎn)藥
醫(yī)保藥品目錄調(diào)整分為準(zhǔn)備，申報，專家評審，談判、競價，公布結(jié)果五個階段。
哪些藥品可以申報進(jìn)入國家醫(yī)保藥品目錄？國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇表示，國家醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整，一是面向新藥，即五年內(nèi)經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的新通用名藥品、或經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)，適應(yīng)癥或功能主治發(fā)生重大變化的藥品；二是面向重點(diǎn)藥，即納入《國家基本藥物目錄（2018年版）》、鼓勵仿制藥品目錄或鼓勵研發(fā)申報兒童藥品清單的藥品，以及罕見病治療藥品。
據(jù)悉，今年共有249種目錄外藥品通過形式審查，進(jìn)入專家評審階段，其中121種藥品通過評審，通過率近50%。
黃心宇介紹，未通過的藥品中，有的屬于“打擦邊球”，比如一些老藥通過減少說明書上的適應(yīng)癥、或?qū)m應(yīng)癥做一些描述上的改變，從而以“適應(yīng)癥發(fā)生變化”為由進(jìn)行申報；有的屬于“新瓶裝舊酒”，比如將老藥微調(diào)一下成分配比，或者變化劑型，并沒有改變臨床價值，就作為新藥進(jìn)行申報；還有一些藥價格過高，超出了基本醫(yī)保的支付范圍。
“我們支持合理的改良型新藥，但成分不改、適應(yīng)癥不改、給藥途徑不改、臨床價值不改的藥品，在評審中很難得到青睞。”黃心宇說，國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，是要支持有臨床價值的“真創(chuàng)新”。
數(shù)據(jù)顯示，此次醫(yī)保藥品目錄調(diào)整新增的91種藥品中，90種為5年內(nèi)新上市品種。其中，38種是“全球新”的創(chuàng)新藥，無論比例還是絕對數(shù)量，都創(chuàng)歷年新高。
醫(yī)保談判怎么“講價”？“信封底價”是標(biāo)尺
在醫(yī)保談判桌上，醫(yī)保方手中的一個信封，往往成為關(guān)注的焦點(diǎn)。這個信封里放著專家通過測算，給出的藥品底價，而企業(yè)方最終的報價，必須要小于等于“信封底價”，才能談判成功。
這個神秘底價是如何算出的？復(fù)旦大學(xué)教授、2024年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家組組長陳文介紹，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)組專家通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價證據(jù)、國內(nèi)掛網(wǎng)價格、國際價格、同類競品價格比較等多種方法，綜合測算確定基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)。基金測算則更加關(guān)注對基金支出的影響，進(jìn)一步強(qiáng)化了基金影響的剛性約束。
此外，今年的測算中還特別考慮了傳統(tǒng)中藥的特點(diǎn)與優(yōu)勢，有針對性地優(yōu)化了評價維度和測算指標(biāo)。
曾擔(dān)任藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測算組副組長的天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院副書記吳晶說，底價測算的基石是堅持以價值為基礎(chǔ)定價。對于創(chuàng)新價值高、能填補(bǔ)空白的藥品，會高度重視企業(yè)遞交的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價證據(jù)，合理確定溢價。
醫(yī)保藥品怎么落地？加強(qiáng)監(jiān)測、確保供應(yīng)
藥品進(jìn)了目錄并非終點(diǎn)，能夠真正進(jìn)入醫(yī)院、藥店，讓參保人買得到、能報銷，才是最終目的。
今年，國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部提出新要求：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)于2025年2月底前召開藥事會，根據(jù)新版國家醫(yī)保藥品目錄及時調(diào)整本機(jī)構(gòu)用藥目錄，保障臨床診療需求和參保患者合理用藥權(quán)益。不得以醫(yī)保總額限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量、藥占比為由影響藥品進(jìn)院。
此外，各省份要及時更新納入“雙通道”和單獨(dú)支付的藥品范圍，與新版目錄同步實(shí)施，并借助國家醫(yī)保信息平臺、藥品追溯碼、醫(yī)保藥品云平臺等渠道，收集、完善、維護(hù)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保藥品配備、流通、使用信息，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保藥品配備使用情況的精細(xì)化管理。
“落地是決定目錄調(diào)整工作成效的‘最后一公里’。讓醫(yī)保藥品真正惠及群眾、惠及患者，需要醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)的共同努力。”黃心宇說。
