罕見病患者面臨制度障礙
誰來緩解“蝴蝶寶貝”之痛
中國青年報·中青在線記者謝洋實習生陳卓瓊
25歲的欣然喜歡大海，愛吃炸雞，和許多女孩一樣愛看《楚喬傳》并害怕恐怖片。幾年前她有過自己的事業(yè)：在淘寶上經營一家女包店，哪怕生意最好的時候，兩三天才能賣出一個包。
曾經，她的生活跟其他同齡人并沒太大差異。
可欣然身患大皰性表皮松解癥(Epidermolysis Bullosa，簡稱“EB”) ，病情不斷加重并出現各種并發(fā)癥，她走路、吃飯、睡覺變得越來越費力，曾經的美好生活場景也漸漸成為記憶。
2017年10月底，在北京順義舉行的一場EB全國患者大會上，欣然成了諸多病友口中那個最令人心酸的女孩，看著眼前這個被紗布包裹全身布滿傷口、手腳粘連攣縮成拳頭，只能坐在輪椅上的女孩，人們忍不住嘆氣、搖頭，又表情凝重地快速離開。
“這是一種由基因缺陷導致的單基因遺傳性皮膚病，目前已經確定了19個致病基因。”北京大學第一醫(yī)院皮膚科副主任醫(yī)師林志淼介紹說，常染色體顯性患者遺傳給后代的概率是50%，常染色體隱性患者本身不會遺傳給他的下一代，但患者的父母如果再要孩子，這個孩子有25%的概率會遺傳。
EB患者的皮膚像蝴蝶翅膀一樣極不結實，走路的壓力、吃飯穿衣任何的摩擦都會導致身體的皮膚或黏膜反復起皰、破潰甚至脫落，隨之而來的是劇烈難忍的疼痛及皮膚漫長的恢復期。他們被人善意地稱作“蝴蝶寶貝”。
根據公益組織“蝴蝶寶貝”關愛中心的數據，目前我國登記在冊的EB患者數量接近700位，多數為兒童。由于未經嚴格的流行病學調查統計，根據西方國家給出的1/20000～1/50000的患病概率估算，中國的EB患者有近萬人。
與多數罕見病患者一樣，現行醫(yī)療體制下巨大的城鄉(xiāng)落差，導致“蝴蝶寶貝”面臨專業(yè)診療人員不足、診斷不明確、易受歧視、藥品可及性差、醫(yī)療保障機制不健全等問題。
治罕見病的醫(yī)生比罕見病患者更罕見
1992年，欣然在山東聊城一家縣醫(yī)院出生時，右腿小腿處皮膚缺損一片，手指、腳趾也分布著大小不等的血皰，母親王素琴當場嚇蒙了。
由于從沒見過這一類的患者，醫(yī)生也查不出是什么病，憑著經驗懷疑是“胎毒”或是孕婦懷孕時吃辣上火，只是對小欣然的起皰處或破潰處擦拭消毒水后用紗布進行簡單包扎。
住院的20多天里經歷了多次消毒、包扎，她的傷口終于結痂，王素琴長舒一口氣抱著她出了院，可沒過多久她就又起皰了。
在當地嘗試了多種治療方法無效后。這個平日里生活半徑從未超出縣城的母親帶著時滿1歲的小欣然去了省會城市濟南的山東省立醫(yī)院，她在這里最終被確診為重度營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥。
出生在沈陽的語彤是單純型的EB患者，出生第九天就在一家大醫(yī)院重癥監(jiān)護室里被確診，但醫(yī)生并沒有給她提供有效的治療方式，回家后家人發(fā)現孩子在床上蹬腳時腳起皰，穿尿不濕時肚臍也起皰，情況越來越不受控制。
語彤的母親韓英抱著她去看了好多家醫(yī)院，可醫(yī)生都說這病不能治，有的三甲醫(yī)院還把這病當成皰疹一類的皮膚病，開出各種藥膏。
由于發(fā)病率低，患者基數小，受現行醫(yī)療水平所限，大部分EB患者都面臨因診斷不明確、誤診繼而輾轉異地就醫(yī)的處境，短則幾個月，長則幾年，錯過最佳治療期。
近15年來，國家兒童醫(yī)學中心、北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院皮膚科主任徐哲見過200位以上的EB患者，其中一半以上是在各地求醫(yī)無果后經他人指點來北京求醫(yī)的重型患者。讓他特別難忘的是一個十來歲的西藏男孩，還沒見面，診室外就傳來一股異樣的氣味兒，經驗告訴他那是皮膚大面積破潰脫皮后血漿的味道。
男孩歷經曲折找到徐哲時，身著大袍子，紗布粘在肉上，嘴唇周圍有一塊多年經久不愈的肉芽腫性皮損，手指攣縮，最終被確診為重癥交界型大皰性表皮松解癥。
“當地老百姓傳這孩子得什么怪病的都有，快10年了才確診。”徐哲感慨男孩被耽誤了這么長時間，他希望這種悲劇不再重演。
公益組織“罕見病發(fā)展中心”主任黃如方理解基層醫(yī)院對EB確診難的現實困境，北京、上海等一線城市的部分三甲醫(yī)院，有條件對一些罕見病作出及時的診斷，但目前的醫(yī)療發(fā)展水平很難確保臨床醫(yī)生對每一種罕見病種都懂。
“(治療)罕見病的醫(yī)生比罕見病患者更罕見。”中日友好醫(yī)院運動障礙與神經遺傳病研究中心負責人顧衛(wèi)紅說。在近20年與患者打交道的過程中，她發(fā)現罕見病患者大部分的就醫(yī)經歷都非常曲折。她曾在多個公開場合展示過一張罕見病患者就醫(yī)經歷模式圖，這幅圖從導診、專業(yè)醫(yī)生就診、基因檢測、后續(xù)干預和注冊隨訪等6個方面清晰地反映了罕見病患者的醫(yī)療路徑。很多患者在獲得明確診斷前都要走很漫長的路，有的人甚至因為求醫(yī)心切，上當受騙，因病致貧。
顧衛(wèi)紅表示，現行醫(yī)療體系下巨大的地區(qū)差異使得罕見病專家集中于幾個大城市，而患者則散居各地，很難獲得精準的就醫(yī)知識。此外，國內基因檢測機構參差不齊的現狀也間接導致患者難以獲得明確診斷。
這是一種終生痛苦的疾病
多數罕見病患者群體因為行動不便或特殊的發(fā)病表現，很少會出現在公眾的視野中，他們往往承受著常人難以想象的病痛折磨和社會歧視。
欣然到了上學前班的年齡時，被母親王素琴領著去學校。負責的老師只是瞧了一眼孩子，沒多考慮就拒絕了。校長回復王素琴說：“像您這孩子，要是其他孩子碰了她，我們也有責任；您說這病不傳染，可其他家長有意見來找我，我沒法解釋啊。”
之后的二十幾年里，欣然再也沒能去上學，只能靠退休在家的爺爺教一些簡單的知識。
求學被拒，求醫(yī)路上也要忍受路人投來的異樣眼光。欣然每次出門，總有人在背后指點議論：“瞧，這孩子被燒成了這樣。”有些父母一看見她的模樣就一把拉開自己的孩子，躲得遠遠的。
不僅如此，EB患者的普通就醫(yī)需求也常常得不到滿足，一些患者看牙科，或者去看消化科，常常會因為傷口傷情的特殊性被拒診，有時連抽血化驗都有困難。
2012年，周迎春發(fā)起了國內首個“蝴蝶寶貝”關愛中心，致力于為患者提供政策支持，對接醫(yī)療資源，提供醫(yī)療幫助。據他了解，一些患兒甚至連打疫苗都會遭拒。碰到這種情況，他會讓家長去幾家三甲醫(yī)院的皮膚科開具可以接種疫苗的證明，但也有的防疫站以防疫體系和醫(yī)療體系是兩條線為由拒絕承認證明的有效性。
除了誤解帶來的歧視問題，EB患者的生活質量也很低。徐哲表示，目前該疾病沒有有效的治療方法，多數只能通過美皮康、優(yōu)拓等敷料來進行包扎護理，且護理費時費力。按照患者皮膚受傷的嚴重程度估算，戳水皰、清創(chuàng)、更換敷料、包扎，一個完整的流程下來，需要耗費2~4個小時不等。多數家庭中，父母至少有一方辭職在家照看孩子。
“蝴蝶寶貝”關愛中心理事長周迎春也是一位EB患者的父親，2003年8月，女兒周敏出生，那之前他擔任上海一家通訊公司的部門經理，月薪1萬多元。女兒出生后，每天檢查新水皰、清創(chuàng)、更換敷料、包扎傷口一整套流程下來接近4個小時。為了騰出時間給孩子做護理，先是同在一家公司工作的妻子辭了工作，之后他也從經理變成了一名普通職員。
“這是一種終生痛苦的疾病。”林志淼醫(yī)生說，日常生活的每一個動作都有可能給他們帶來劇烈疼痛。比如衣服的標簽如果不及時拆除，就可能會摩擦導致患者頸部出現水皰。
如果一定要有一個治療方案的話，骨髓移植是一個選擇，但費用高、風險大，治愈效果依舊有限，并不是一勞永逸的方式。骨髓移植目前只適用于嚴重泛發(fā)型營養(yǎng)不良型等重型的患者。“國際上接受過骨髓移植的患者有二十幾例，有1/3效果明顯，1/3效果不明顯，剩下1/3死亡。”林志淼強調，哪怕是移植成功的患者也具有不確定性，他們可能不斷地同感染和排異作斗爭。
周敏是國內EB患者中接受骨髓移植的第一人，在病情惡化到有一半時間食道疼得喝不下水的情況下，她決定賭一把。從2014年做完移植存活的3年多來，她分別經歷了肺炎、腦膜炎、自身免疫性溶血3次大的感染，進過一次重癥監(jiān)護室。
非藥物和手術治療的關鍵在于合理保護傷口，減少摩擦，正確護理。徐哲強調：“如何護理非常關鍵，如果患者能在醫(yī)療上得到良好的幫助，盡早進行正確護理，就能夠大大延緩他的痛苦，降低死亡率。”
而專科醫(yī)務人員的欠缺恰恰是目前最大的問題，能開展正確護理的醫(yī)生和護理師更是罕見。林志淼坦言，在專業(yè)醫(yī)生的指導下依靠患者組織來給患者家屬培訓，傳授護理經驗成了目前的權宜之策。
據徐哲介紹，目前分別設在首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院和北京大學第一醫(yī)院這3家醫(yī)院的國內首批“蝴蝶寶貝”專病門診正在進行積極探索，幫助患者及時診斷，并提供幾十年預后的專業(yè)診療護理指導，從孩子出生到上學以及工作，都能提供不同的護理方法。具體包括指導使用不同的敷料、不同季節(jié)的穿衣原則、不同的傷口處理方式等。
如何走出罕見病醫(yī)療困境
護理之外，獲得廉價好用的外用藥是EB診療的最終追求。罕見病用藥也被稱為“孤兒藥”， “孤兒藥”既貴且缺是罕見病群體面臨的最大醫(yī)療困境。
我國目前并沒有明確的罕見病定義。2010年5月，中華醫(yī)學會遺傳學分會在上海組織召開了中國罕見病定義專家研討會，結果建議：患病率低于1/500000，或新生兒發(fā)病率低于1/10000的疾病，可以稱為中國的罕見病。
事實上，由于我國人口基數大，“罕見病”并不罕見。2017年9月8日，北京協和醫(yī)院副院長張抒揚在第六屆中國罕見病高峰論壇上表示：按國際方法計算，中國有超過3000萬罕見病患者。
就EB患者而言，目前大多敷料都依賴進口產品，按照市場價，一片10厘米見方的“美皮康”售價30多元，“優(yōu)拓”也得10多元，患者自行購買每月光敷料就得花上千元。
周迎春給記者算了一筆賬。在周敏接受骨髓移植前，他每年光買敷料就得花五六萬元。然而現行的醫(yī)保政策并沒有細化到具體罕見病的用藥，敷料大多不能通過醫(yī)保報銷，為了節(jié)約經費，很多患病家庭會將一次性的敷料洗干凈后重復使用。
王素琴常常感嘆日子艱難，為了維持女兒的身體狀態(tài)，她每月都得花上千元來購買敷料、紗布和紅霉素眼膏等藥物，這還不包括女兒發(fā)生各種并發(fā)癥住院的花銷。每次臨近買藥前的幾天，她的眉頭都難以舒展，丈夫辭職在家，她一個月的工資扣除養(yǎng)老保險剩下不到1300元。
如今靠著一些企業(yè)的捐贈，“蝴蝶寶貝”關愛中心向登記在冊的患者免費發(fā)放部分敷料，在一定程度上減輕了患者的經濟負擔。
目前全球已知的約7000種罕見病病種當中有80%是遺傳性疾病，近50%的受累人群是兒童，受影響人數超過3億。而數據顯示，這其中僅5%的罕見病有藥可醫(yī)，黃如方強調，在這5%當中只有30%的藥已在中國上市，且大多昂貴，多數患者難以承受。
顧衛(wèi)紅進一步指出，由于患者基數小、市場容量小， “孤兒藥”回報率較低，這限制了藥企對于此類藥品的研發(fā)力度。
我國“孤兒藥”的自主研發(fā)上市更是不容樂觀。“最主要還是國家的重視程度問題，目前我國并沒有特別好的罕見病藥物研發(fā)的激勵措施來引導醫(yī)療企業(yè)去投入研發(fā)。”黃如方說。
美國早在1983年就通過了有關法案，對參與“孤兒藥”研發(fā)的公司提供快速審批、財政支持藥品臨床試驗費用的50%、給予研發(fā)生產企業(yè)7年市場獨占期等在內的多項支持。法案通過至今，有近500種“孤兒藥”獲準上市，而在法案出臺之前的10年內，僅有10種獲批。此外，日本對罕見病用藥研發(fā)公司給予10%的稅務減免，韓國對罕見病用藥報銷2/3的費用，歐盟則給予研發(fā)企業(yè)長達10年的市場獨占期。
有了藥但藥價高患者吃不起，還必須解決一個由誰支付的問題。我國的社會醫(yī)療保險帶有“低水平、廣覆蓋”的性質，醫(yī)保基金的承受能力不高。
“一些‘孤兒藥’一年的藥物費用就得上百萬元，如果將這些都納入醫(yī)保，醫(yī)保的來源在哪里？”顧衛(wèi)紅指出，國內有識之士一直在探索的解決路徑，是在基礎醫(yī)療保障體系的基礎上確立醫(yī)保、商業(yè)保險、慈善組織、患者個人多方負擔的籌資機制，以降低罕見病治療費用的自付比例。
尷尬的現實是，我國至今沒有出臺官方的罕見病目錄，絕大多數罕見病用藥沒有納入醫(yī)保目錄。黃如方建議，政策制定者應首先將有藥可用且患者數量相對多的幾類罕見病用藥納入醫(yī)保目錄。
而解開這些難題的關鍵就在于制定中國的《罕見疾病防治法》。
顧衛(wèi)紅認為，現階段我國罕見疾病立法至關重要，但是目前罕見病種類有7000多種，這些疾病在病因和發(fā)病機制研究、診斷和治療方面處于不同的階段，患病人數也各不相同。罕見病問題本身也早已超越了單純的醫(yī)學問題，如何開始立法工作成了一個難點。“必須開始才能逐步完善，目前出臺第一批罕見病名錄仍十分必要，探索積累經驗后可陸續(xù)修訂名錄。”顧衛(wèi)紅說。
黃如方也認為，現階段我國罕見病立法的方向是首先要明確罕見病定義，出臺明確的激勵措施以鼓勵藥企投入研發(fā)。
我國已出臺多項措施嘗試為“孤兒藥”的研發(fā)和及早上市打開通道。2017年10月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》中，明確了支持罕見病治療藥品醫(yī)療器械研發(fā)，公布罕見病目錄，建立罕見病患者登記制度，罕見病治療藥品醫(yī)療器械注冊申請人可提出減免臨床試驗的申請，對罕見病治療藥品給予一定的數據保護期等內容。
此外令人欣慰的是，2017年12月20日，國家食品藥品監(jiān)督管理總局對外公布了《拓展性同情使用臨床試驗用藥物管理辦法(征求意見稿)》，允許在開展臨床試驗的機構內使用尚未得到批準上市的藥物給急需的患者。這被稱作中國版的“同情給藥制度”。有評論指出，“同情給藥制度”的目的，就是為了跳過藥品審批的繁縟過程，以最簡捷的路徑為患者提供目前唯一可能有效的治療。
“立法之后要有實施細則才行。罕見疾病的立法或許正在解凍，但實施起來肯定不容易，而這需要全社會包括醫(yī)療界、公益領域、政府的相關職能部門、學術界等多方共同努力才能實現破冰。”顧衛(wèi)紅說。
(文中欣然、王素琴、語彤、韓英、周敏均為化名)
