去年10月初投?;?0元,12月賠付拿到2萬多元,云南省麗江市市民木大姐沒想到,兩個月前購買的“麗江惠民?!?,這么快就讓自己得到了實惠。
第二批主題教育開展以來,麗江市堅持問題導向,用心用情用力解決事關群眾切身利益的合理訴求,創(chuàng)設、推廣“麗江市惠民?!边@一普惠型商業(yè)保險,有效提高了重疾投保者醫(yī)療保障水平。
“一人生重病可能就會拖垮一個家庭”
“為什么我們麗江沒有開通‘惠民?!??”麗江市民熊女士2023年4月份在人民網(wǎng)地方領導留言板的一條“吐槽”,讓麗江市信訪局網(wǎng)絡信訪科科長楊麗霞格外上心:一邊是群眾具體訴求,一邊又涉及重大政策制定。她趕緊上報局領導。
局長辦公會當天開完,下午熊女士的建議就轉(zhuǎn)交給了麗江市醫(yī)療保障局??吹叫旁L局轉(zhuǎn)來的建議,麗江市醫(yī)保局待遇保障科科長蘇有紅卻有些糾結(jié)。
早在上一年,蘇有紅和同事就已經(jīng)開始研究“惠民?!闭?,并對多個云南州市的做法進行了調(diào)研?!盎菝癖!钡谋YM便宜、投保門檻低,對“基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助”三大基本醫(yī)保賠付后的個人負擔是一種很好的補充保障?!伴_通‘惠民?!浑y,難的是怎樣讓‘惠民?!沙掷m(xù)、并真正發(fā)揮作用?!碧K有紅說。
蘇有紅介紹,“惠民?!弊裱氖恰按髷?shù)法則”,即參保者越多,受益人群覆蓋面越大,保險的可持續(xù)性也更強。如果參保人數(shù)少,一方面參保者中稍微多幾個賠付案例,保險公司可能入不敷出,進而停辦相關業(yè)務;另一方面,如果參保者中符合賠付標準的人較少,受益人少,往后買保險的人就越少,保險也無法持續(xù)。
在調(diào)研中蘇有紅了解到,有的州市開通“惠民保”產(chǎn)品后,賠付比例不到50%,出現(xiàn)大量結(jié)余,保險發(fā)揮作用有限;有的產(chǎn)品保障范圍跟基本醫(yī)保重復度過高,可以覆蓋的疾病相對有限,實際效果一般?!爸挥型侗H巳夯鶖?shù)足夠大,惠民保才能發(fā)揮其應有的作用。”蘇有紅說。
調(diào)研了城市,蘇有紅決定再看看家庭?!耙蝗松夭】赡芫蜁峡逡粋€家庭。”蘇有紅說,因為部分特定高額藥品不在醫(yī)保報銷目錄內(nèi),哪怕基本醫(yī)保能報銷一部分錢,一些家庭每年仍有不菲花銷;加之一人生病,往往還會影響家里其他人的工作,收入隨之減少,不少家庭甚至存在返貧風險。
實際上,對不少癌癥等大病患者家庭來說,面臨著兩難選擇:要么眼睜睜看著患者飽受病痛折磨;要么用療效好的新藥,但整個家庭背上沉重的債務?!氨热绶伟┑奶匦幇⑻胬閱慰棺⑸湟?,治療效果很好,但一支1.6萬多元,還不在基本醫(yī)保范圍內(nèi)?!菝癖!瘜@樣的情況特別有效?!碧K有紅說。
就算賠錢,也要算另一筆“口碑”賬
2023年4月25日,在熊女士的“吐槽”發(fā)布一周后,麗江市醫(yī)保局做出回應:由麗江市保險行業(yè)協(xié)會組織中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司麗江市分公司等10家保險公司組成共保體,啟動“麗江惠民?!碑a(chǎn)品開發(fā)工作?!皼]想到能這么快回復?!边@讓熊女士對“惠民?!背錆M期待。
為了盡快上線“惠民?!保嵌螘r間,蘇有紅常常夜里十一二點接到李永惠的電話。李永惠是中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司麗江市分公司總經(jīng)理。作為共保體中的主承保公司,李永惠坦言,做“麗江惠民?!边@個產(chǎn)品,冒了賠本的風險。
“我們收集了3年內(nèi)麗江市民醫(yī)保的參保數(shù)據(jù),精算后發(fā)現(xiàn)不容樂觀。”李永惠說,“麗江惠民?!钡膮⒈H藛T需要達到11.3萬人才能保本微利運行,而麗江全市人口才110多萬。一旦參保人數(shù)低于8萬,保險公司將面臨高額虧損風險。為了讓保險的風險可控,同時發(fā)揮出應有的社會效益,共保體將產(chǎn)品的年度賠付率目標設定為70%。2023年8月9日,“麗江惠民保”正式上線。
產(chǎn)品上線了,李永惠卻一點都沒有輕松起來。在推廣初期,共保體就被潑了一盆冷水?!拔覀儼凑粘R?guī)宣傳手段,進企業(yè)、進單位,但感興趣的人多,投保的人少?!崩钣阑菡f,到了去年8月底,投保人數(shù)只有2.4萬人,而10月15日就是繳費期的最后一天。
投保意愿為啥不強?李永惠說,因為城鎮(zhèn)職工和企業(yè)員工的基本醫(yī)保及補充保險待遇保障水平較高,原有重點推廣對象沒啥動力參保。在麗江市醫(yī)保局的指導下,共保體調(diào)整了宣傳推廣策略。
“‘惠民?!耐茝V是為了讓老百姓獲益,我們對于盈虧問題不再糾結(jié),積極動員患病群體和困難群體先投保,爭取把多數(shù)患病群體納入投保范圍。”李永惠說,就算第一年可能賠錢,也要算另一筆“口碑”賬,讓老百姓看到“麗江惠民保”能真正減輕大病、急病人群的就醫(yī)負擔?!吧磉叺陌咐亲詈玫谋kU推廣?!崩钣阑菡f,除了工作觀念的改變,指導單位聯(lián)合發(fā)文支持使用醫(yī)保卡支付保費,極大便利了群眾投保,投保人數(shù)迅速攀升。
“本來只是試一試,沒想到真受益了”
作為麗江市主題教育重點推進的民生工程,讓“惠民?!闭嬲菁捌胀癖姵蔀辂惤嗅t(yī)保局、國家金融監(jiān)督管理總局麗江監(jiān)管分局、保險行業(yè)協(xié)會以及共保體的共同發(fā)力方向。通過多方協(xié)同努力,截至去年10月15日,“麗江惠民保”的全市總參保量達8萬余份,參保率為7.26%,基本實現(xiàn)預期保底目標。
“麗江惠民?!遍_通當天,熊女士立即為家人投保。“人民網(wǎng)領導留言板確實解決了問題。”熊女士說。
麗江市委主題教育辦副主任李心靈表示,麗江市將用好人民網(wǎng)地方領導留言板辦理機制,做好“送上門的群眾工作”,全面梳理群眾需求,集思廣益解決治理難題,把主題教育成果落到實處。
在木大姐這兒,一通電話讓她輕松不少——“這里是人保財險麗江市分公司,打電話來通知您,您申請的理賠已通過審核,預計賠付金額22639.44元……”因為投保了“惠民?!?,木大姐因腦梗住院手術(shù)的自付費用又能報銷一部分。原本自己要掏4.4萬多元,現(xiàn)在只需要承擔不到一半。
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司麗江市分公司員工李春興介紹,“麗江惠民?!钡馁r付主要看患者在醫(yī)院繳費憑證和醫(yī)保報銷單據(jù),醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療自付費用、特定高額藥品費用、醫(yī)保范圍外住院醫(yī)療費用都是“麗江惠民保”的保障范圍。
據(jù)統(tǒng)計,自“麗江惠民保”生效以來,麗江市已受理“惠民保”理賠咨詢10件,其中符合理賠7件,已完成理賠預算,預計賠付4.8萬元。“作為黨員領導干部,在‘惠民?!k理過程中,理應少為工作困難找借口,多為群眾解難題?!崩钣阑菡f,目前共保體在理賠方面步驟還偏多,麗江正在爭取云南省醫(yī)保局支持,為“麗江惠民保”理賠與基本醫(yī)保報銷同步“一站式”結(jié)算提供信息平臺保障。