那天，北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū)疝和腹壁外科門診來了一位患者李先生。他因腹股溝疝前來就診。
當(dāng)李先生進(jìn)入醫(yī)院的那一刻，便引起了大家的注意。原來，李先生雙眼失明，無論去哪里，都需要一位特殊的“家屬”陪伴——導(dǎo)盲犬TT。
深受腹股溝疝困擾多年，李先生知道只有手術(shù)才能根治，但曾因提出“家屬”陪護(hù)而被拒絕。帶著試一試的想法，他找到疝和腹壁外科副主任醫(yī)師王帆。
王帆詳細(xì)了解患者的情況后，當(dāng)即表示李先生可以帶著導(dǎo)盲犬住院，并且可以通過日間手術(shù)、不用在醫(yī)院過夜，解決李先生多年的困擾。同時(shí)，疝和腹壁外科將盡可能為患者及“家屬”提供方便，從術(shù)前檢查到病房安排，在保障醫(yī)療安全前提下“特事特辦”。
讓導(dǎo)盲犬進(jìn)入診療區(qū)域，是朝陽醫(yī)院在日常工作中積極實(shí)施人文管理的一個縮影。“醫(yī)學(xué)人文是醫(yī)學(xué)和人文學(xué)的交叉學(xué)科，以治病救人為本。近年來，朝陽醫(yī)院加強(qiáng)科室人文建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵持續(xù)提升。”朝陽醫(yī)院副院長王明剛說，“疝和腹壁外科作為北京市屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)人文建設(shè)示范科室，一方面大力開展日間手術(shù)，提升診療效率，減輕患者負(fù)擔(dān)；一方面推進(jìn)復(fù)雜疑難疝的診療，力求還給患者一個高質(zhì)量的生活。”
做老百姓需要和信任的醫(yī)生
導(dǎo)盲犬TT領(lǐng)著主人進(jìn)入了7層病房。
之前，護(hù)士長商玉環(huán)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)對在院患者做好了解釋工作，大家也都給予了充分的理解與尊重。這一切讓李先生放下了心里的包袱，安心等待手術(shù)的到來。
從詢問病史到術(shù)前檢查，從術(shù)前談話到進(jìn)入手術(shù)間，日間手術(shù)流程的每一步都有條不紊地進(jìn)行著。TT則乖巧地在病房等候著。
術(shù)后4小時(shí)，王浦醫(yī)師在確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)、自主活動完全恢復(fù)后撤掉了監(jiān)護(hù)儀，并告知了術(shù)后注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間。李先生在醫(yī)務(wù)人員陪同下出院，在院時(shí)間不到8小時(shí)——這就是日間手術(shù)的效率。
據(jù)疝和腹壁外科主任申英末介紹，日間手術(shù)是指選擇一定適應(yīng)證的患者，在1—2個工作日內(nèi)安排住院、手術(shù)，手術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)和辦理出院。患者可不在醫(yī)院過夜。
“日間手術(shù)優(yōu)勢明顯，包括縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用、有效提高醫(yī)療資源利用、加速患者康復(fù)、降低院感發(fā)生等。”申英末說，對李先生這種腹股溝疝進(jìn)行的微創(chuàng)化手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是日間手術(shù)完美適應(yīng)證。
日間手術(shù)本身就是醫(yī)學(xué)人文的體現(xiàn)。“我們科室60%的患者來自外地，他們來北京看病，要找賓館，加上家屬，每多等一天都是一筆不小的開銷。”申英末說，“所以我們希望日間病床患者看完門診之后當(dāng)天收住院，當(dāng)天完成所有的檢查，第二天一早到手術(shù)室完成日間手術(shù)，然后下午出院，爭取在院不超過24小時(shí)。”
從3個人8張床起步，發(fā)展到如今100張床位，北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科持續(xù)優(yōu)化就診流程，大力推進(jìn)日間手術(shù)。“我們科6個專業(yè)組有3個組都是日間手術(shù)組，70%以上患者的手術(shù)在日間完成。”申英末說，“勿以‘疝’小而不為，別人原來不重視的小病，我們現(xiàn)在發(fā)展成一個大的專業(yè)，就是出于全心全意為患者服務(wù)的考慮，要做老百姓需要和信任的醫(yī)生。”
個體化+微創(chuàng)化，應(yīng)對腹股溝疝高發(fā)
疝是一種多發(fā)于男性的疾病。
“老百姓叫疝氣，其實(shí)醫(yī)學(xué)上就叫疝，指腹壁上的洞。肚皮是好的，但肌肉組織裂開形成了洞，肚子里的東西頂了出來。比如腸、網(wǎng)膜、闌尾，通過腹股溝的洞頂出來、掉到陰囊里頭，這就叫腹股溝疝。臍疝就是肚臍那里有洞，刀口疝就是手術(shù)開刀的刀口不結(jié)實(shí)形成了洞。”申英末進(jìn)行了科普。
疝的發(fā)生不挑人種，挑性別和年齡。“男女發(fā)病率差不多10比1，老年男性更高。數(shù)據(jù)顯示，90歲100歲男性，腹股溝疝發(fā)病率達(dá)到90%。”申英末說，“保守估計(jì)，中國每年腹股溝疝新發(fā)患者超過450萬例。我們治療的患者80%都是腹股溝疝。”
鑒于腹股溝疝高發(fā)，朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科提出個體化、微創(chuàng)化的治療理念。“除了兒童疝，我們收治的腹股溝疝患者的平均年齡是72歲，這種高齡患者往往合并很多基礎(chǔ)病，不少人耐受不了全麻或半麻。因此很多醫(yī)院做不了。”申英末說，“我們根據(jù)每位患者的身體情況、疝的大小，選擇不同的麻醉和手術(shù)方式，選擇適宜的補(bǔ)片材料。對于無法耐受全麻的患者，我們做局麻小切口，針對腹股溝區(qū)的3根神經(jīng)打麻藥，傷口只有4厘米。患者術(shù)后就可以下床活動，也無需禁食水。而對于可以耐受全麻的患者來說，我們可以選擇腹腔鏡手術(shù)，具有更加微創(chuàng)的切口，使患者獲得更舒適的治療體驗(yàn)。”
參與建設(shè)全球規(guī)模最大疝病數(shù)據(jù)庫
談到復(fù)雜疑難疝，申英末表示，這是朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科另一大專長。“醫(yī)學(xué)人文就是以患者為中心，尊重人、關(guān)心人、愛護(hù)人。”他說，“我們收治全國乃至全球的疑難雜癥患者，從來不推脫、不拒絕。”
疝和腹壁外科名譽(yù)主任陳杰接診過一位患者。她從西安去廣州看兒子，發(fā)生了切口疝，出現(xiàn)了腸梗阻。廣州的醫(yī)院治不了，轉(zhuǎn)到上海。上海的幾家醫(yī)院還是治不了，最后患者北上到了北京，來到朝陽醫(yī)院。“患者太胖了，將近400斤，做CT的時(shí)候肚子都塞不進(jìn)去，手術(shù)時(shí)得由兩位大夫托著肚子。”申英末回憶說。
這樣的患者，手術(shù)難點(diǎn)在哪兒？“把腸子塞回去，把洞補(bǔ)上，兩居室變成了一居室，肚子里更擠了，容易發(fā)生腹腔高壓綜合征，會引起心、肝、肺、腎瀑布效應(yīng)而衰竭，死亡率達(dá)到75%—100%。”申英末說。
為了提升患者的生存概率，陳杰在這次手術(shù)中進(jìn)行了創(chuàng)新——主動減容。“患者的腸子是正常的，但是太多太肥了，給她塞回去的話，很可能出現(xiàn)腹腔高壓導(dǎo)致死亡，所以切掉了一段正常的腸子。”申英末說，“正常人的小腸是6米，給她切掉2米，腹腔的壓力減少了，而剩下小腸一樣可以保證正常的生活。”
患者術(shù)后轉(zhuǎn)到ICU住了一周，陳杰每天去給她換藥。術(shù)后第八天，患者下地活動了，轉(zhuǎn)到普通病房，不久后出院，回西安了。
術(shù)后4個月，陳杰去陜西開會，特意去看望患者進(jìn)行隨訪。老太太一切正常，明顯瘦了，體重180斤。
術(shù)后15個月，老太太回到老家寧夏住。陳杰去寧夏開會，又到她家做了隨訪。此時(shí)，老人體重降到了160斤，血壓、血糖都正常了。陳杰這才完全放心了。
這種對患者的隨訪，是朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科的常態(tài)工作。“術(shù)后一天、三天、一周，有人打電話隨訪。每位住院醫(yī)生都有接診患者的微信群，患者有什么問題隨時(shí)可以溝通。”申英末說。
為了擴(kuò)大朝陽醫(yī)院疝病診療經(jīng)驗(yàn)的輻射面，從2019年開始，朝陽醫(yī)院專門給疝和腹壁外科成立了遠(yuǎn)程會診中心，幫助救治全國復(fù)雜疑難患者。
此外，朝陽醫(yī)院聯(lián)合全國650家醫(yī)院建立了全國疝病專科聯(lián)盟，推出了中國疝病數(shù)據(jù)庫，規(guī)模全球最大。
讓患者感受到，他們的問題始終有人管
趙阿姨總感覺自己的胃“丟了”。
她被上腹飽脹不適的癥狀困擾多年，最終被確診為巨大食管裂孔疝，將近一半的胃疝入胸腔。
大多種疝，顯露于體表，能看出來。食管裂孔疝很隱蔽，發(fā)生在體內(nèi)，容易被誤診為其他問題。
作為疝和腹壁外科副主任，海歸博士楊慧琪是食管裂孔疝專家，師從澳大利亞弗林德斯醫(yī)療中心外科教授戴維·沃森。“胸腹之間有一片膈肌，膈肌中間就是食管裂孔。隨著年齡增長，人體功能退化，裂孔變大。由于腹壓高，胃就被頂?shù)叫厍焕锪恕Ｐ厍焕锟臻g特別小，胃頂上去之后就會扭曲變形。”她說，“表面是看不到的，所以也叫腹內(nèi)疝。歐美國家這種疝的發(fā)病率非常高。中國人隨著生活條件好了，體重增加了，食管裂孔疝也越來越高發(fā)。”
由于患有基礎(chǔ)疾病，趙阿姨對于手術(shù)治療很擔(dān)憂。詳細(xì)了解和評估了趙阿姨的病情，進(jìn)一步完善了相關(guān)的化驗(yàn)和檢查后，楊慧琪明白，趙阿姨的基礎(chǔ)疾病雖然暫不需要特殊處理，但是無疑增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對圍手術(shù)期管理提出了更高、更嚴(yán)格的要求。
為此，楊慧琪提請了心內(nèi)科、血液科、麻醉科和外科重癥監(jiān)護(hù)室（SICU）會診，進(jìn)一步評估了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和圍手術(shù)期管理要點(diǎn)。之后，趙阿姨進(jìn)入手術(shù)室，接受了腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和胃底折疊術(shù)，手術(shù)僅用時(shí)1個半小時(shí)。
在朝陽醫(yī)院石景山院區(qū)，疝和腹壁外科食管裂孔疝專業(yè)組、手術(shù)麻醉科、SICU全力配合，已經(jīng)開展了千余例微創(chuàng)食管裂孔疝修補(bǔ)手術(shù)，其中不乏趙阿姨這種巨大和疑難食管裂孔疝病例。
手術(shù)只是治療的一個環(huán)節(jié)，術(shù)后還有很多問題需要處理。食管裂孔疝、造口旁疝等與消化系統(tǒng)相關(guān)，“術(shù)后怎么吃”是很多患者的疑問。這就離不開護(hù)理團(tuán)隊(duì)的服務(wù)了。
每周出護(hù)理門診時(shí)，商玉環(huán)經(jīng)常要進(jìn)行飲食方面的指導(dǎo)和心理護(hù)理。“有些患者做了造口以后不敢吃，害怕肚子上造口流出大便，頂多喝點(diǎn)奶粉，長時(shí)間下去營養(yǎng)跟不上，人就消瘦下去了。”她說，“有位老年患者，特別瘦，被造口袋困擾，吃不好睡不好，經(jīng)常說活著沒啥意義。”
于是，商玉環(huán)反復(fù)講解術(shù)后飲食的重要性，鼓勵他不要有心理負(fù)擔(dān)，積極面對生活，還細(xì)致地教給他造口護(hù)理的方法，并爭取家屬的積極配合。經(jīng)過3個月的門診溝通，老人接受了造口袋，能夠正常吃東西了，體重增加了15斤。
信息化的發(fā)展使得護(hù)患交流更便捷。“我們有一個造口護(hù)理群。患者經(jīng)常在群里問，洋蔥能吃嗎？韭菜能吃嗎？還將造口皮膚問題圖片直接發(fā)群里，詢問如何處理。”商玉環(huán)說，“我們一方面解答具體的飲食問題，視頻指導(dǎo)處理皮膚并發(fā)癥，一方面在心理上進(jìn)行撫慰，給予精細(xì)化、個性化的指導(dǎo)，提升他們的自我護(hù)理能力。總之，要讓患者感受到，他們的問題始終有人關(guān)注，有人在意，有人管。”
