全村五分之一的老人有各種慢性病，多數村民對慢性病不以為然。來自北京的專家要在村里進行一場慢病管理實驗。健康管理如何進行？村民的習慣能否改變？
誰是健康第一責任人？
春天的風剛剛吹過黃土高原西北部，寧夏海原縣關橋村的枝頭樹梢已經開始顯現隱隱的綠意。每到這個時節(jié)，鄉(xiāng)村醫(yī)生田彥榮總比往常平添幾分憂慮。
村民張桂花74歲，已有十年病史。最近，她的血壓高高低低十分不穩(wěn)定，僅這一周的兩次測量，高壓均超過了200紅線，已是很危險的情況。村醫(yī)田彥榮建議她轉診，到鎮(zhèn)衛(wèi)生院或更高一級的醫(yī)院住院觀察，但老人覺得自己狀態(tài)還好，并不需要進一步治療。
張桂花的老伴兒已經去世，兒子兒媳外出打工，她帶著三個孫子在村里生活。近兩三年，張桂花每年都會因為高血壓暈倒而住院，給并不富裕的家增加了一份花銷。高血壓是無法根治的慢性病，需要長期服藥控制病情，但張桂花記性不好，藥吃得稀里糊涂。
在關橋村，張桂花不是個例。近年來，村里高血壓、糖尿病患者一年比一年多。在村醫(yī)田彥榮的印象中，2010年以前，確診高血壓、糖尿病的村民并不常見。
村醫(yī)室里高血壓常用藥銷售從10盒到200多盒的變化，在一定程度上映射了當下我國人口結構與疾病負擔發(fā)生轉變的社會現實。根據國家統(tǒng)計局最新發(fā)布的國民經濟運行數據，截至2022年末，我國60歲及以上老年人口突破2.8億，占全國總人口的19.8%，相當于每5人中就有1名老年人，這意味著我國已正式步入老齡化社會。而伴隨迅速老齡化同時發(fā)生的，是在醫(yī)療衛(wèi)生領域，心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢性非傳染性疾病已成為最主要的健康威脅。
這一天，北京來了一個專家團隊，他們要在關橋村開展一個關于慢病管理的鄉(xiāng)村實驗。關橋村村民2711人，在235名65歲以上老年人中，高血壓、糖尿病、腰腿痛等慢性疾病患者已接近五分之一。
顧湲，首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學教授。在她多年研究與田野調研中發(fā)現，慢病的早發(fā)現、早干預，進行有效的源頭管理，才是破解疾病壓力的關鍵。顧湲希望向村民傳遞的理念是，慢病不可怕，但需要引起重視，并通過有效的管理，將病癥維持可控的范圍內，讓生命質量得到保障。
顧湲是中國大陸全科醫(yī)學的重要開拓者之一，多年來，她帶領自己的團隊研究國內外基層醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，常年在基層開展“師帶徒式”的帶教實踐工作，試圖探索一條路徑，為基層醫(yī)療機構如何開展優(yōu)質、可及、可持續(xù)的健康和慢性病管理服務提供一套可行性方案。
兩個月前，顧湲團隊開始幫助關橋村田彥榮等村醫(yī)對慢病患者進行管理。村醫(yī)田彥榮提出的第一個問題就是：每到春天，村里就會有多名高血壓患者癥狀嚴重，吃藥也控制不住。
海原縣干旱少雨，冬春兩季，村民們習慣靠腌制咸菜作為日常的食材，經過一個冬天的高鹽分攝入，血壓升高成了必然的顯現。
顧湲在多年觀察中，關橋村的現象具有普遍性，尤其是在廣大農村地區(qū)，不健康的生活行為與生活方式相當普遍，缺乏健康素養(yǎng)。平時不注重預防、肆意揮霍健康，患了大病才求醫(yī)問藥。
《健康中國2030規(guī)劃綱要》提出，提升全民健康素養(yǎng)，是增進全民健康的重要前提。二十大報告也指出，“加強重大慢性病的健康管理，提高基層防病治病和健康管理能力”，要“把工作重點放在農村和社區(qū)”。在顧湲團隊這一次的鄉(xiāng)村實踐中，提升村民的健康素養(yǎng)，尤其是主動參與到慢病管理中，是一個重要的任務。
顧湲團隊需要調研的是，當地村民健康管理的短板在哪里。關橋村高油、高糖、高鹽的飲食偏好是歷史、地理環(huán)境長期形成的，也是慢病高發(fā)的一個重要因素。
村醫(yī)田彥榮說，他平時也和村民宣傳，要少油少鹽多運動，但大部分村民只是聽一聽，很難真正落實到生活中。更有一部分村民，信奉“是藥三分毒”，只要感受不到有癥狀，常用藥是能少吃一頓就少吃一頓。
事實上，不健康的生活方式、不規(guī)范的用藥習慣，是慢病管理的一個普遍性難點。而這一次顧湲帶來的解題思路是，引導患者從被動就醫(yī)轉變?yōu)橹鲃訁⑴c，形成“醫(yī)患同盟”的新模式。
“支持患者成為自己的健康管理專家”，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生牽頭，村醫(yī)組織慢性病患者和健康志愿者成立健康互助組，這種以患者為主、醫(yī)生為輔的互助模式正是本次顧湲團隊在關橋村發(fā)出的一個倡議。
在活動開始之前，村醫(yī)田彥榮已經聯系了5名村民作為熱心志愿者，培訓他們學會規(guī)范測血糖、血壓，把村里的慢性病患者組織起來，按照發(fā)放的健康護照格式，從每周兩到三次的血糖、血壓自測開始，嘗試互助式自我健康管理。
活動期間，村醫(yī)田彥榮不停地觀察著村民。顧湲團隊給關橋村帶來了新的理念，但他困惑的是，這些和他打了半輩子交道的村民們，能成為健康的自我管理者嗎？在關橋村沿襲了一代又一代人的生活方式和理念是否真的可以發(fā)生轉變？
迷茫的健康守門人
海原縣地處寧夏西海固地區(qū)，這個集干旱山區(qū)、革命老區(qū)、回族聚居區(qū)為一體的農業(yè)人口大縣，曾因貧瘠、干旱、缺水被聯合國糧食開發(fā)署公布為最不適宜人類生存的地區(qū)之一，也是國家重點扶貧縣。在轟轟烈烈的脫貧攻堅行動中，2020年3月退出貧困縣序列，并在企業(yè)的幫助下，海原華潤希望小鎮(zhèn)在關橋建成，配套的鄉(xiāng)村衛(wèi)生室也以嶄新的面貌出現。
顧湲團隊的本次鄉(xiāng)村實驗，旨在提升基層醫(yī)療服務水平，增強基層分級診療能力，助力鄉(xiāng)村振興。項目之初，關橋村的情況令調研者們印象深刻。不僅這個村級衛(wèi)生室處于寥落的狀態(tài)中，村醫(yī)田彥榮給人的第一印象也不太精神。
田彥榮當時的沉默源于長久的現實困境。當時的關橋村衛(wèi)生室是全國村級衛(wèi)生室生存狀況的縮影，醫(yī)療人才、服務能力、資源的缺乏是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室普遍存在的情況。
關橋鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長馬占臣介紹，因為交通、地理位置原因，衛(wèi)生院輻射范圍內近一半的村民更習慣去縣醫(yī)院看病。很多慢性病患者平時在村里取藥，嚴重了直接去縣城。
多年來，顧湲致力于推動全科醫(yī)學在基層的發(fā)展。全科醫(yī)學是面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科。如果說大醫(yī)院強大的專科是負責疾病形成后的診治，強調對抗疾病，全科醫(yī)學則是在早期發(fā)現并處理疾患，強調預防疾病和維持健康。“小病不出村，常見病不出鎮(zhèn)，大病不出縣”的分級診療目標，就是要依托于基層強大的正金字塔形醫(yī)療模式。
2009年，國務院辦公廳部署醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革安排，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，制定以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃，重點抓好涉及面廣、影響全民健康水平的公共衛(wèi)生項目的實施。
村醫(yī)田彥榮說，他感受最深的是，近年來，公共衛(wèi)生服務工作讓他收入增多了，也真正忙碌了起來。
村醫(yī)買鳳英是2012年到關橋衛(wèi)生室工作的，隨著公共衛(wèi)生工作范圍擴大，內容更加細致，她和田彥榮兩個人需要管理高血壓患者258人、糖尿病患者71人，65歲以上老年人管理人數235人，重癥精神病人21人，孕產婦12人。按照管理流程，日常定期體檢、隨訪、更新檔案、健康知識宣傳，再加上日常的診療工作，兩個人經常忙得腳不沾地。
一周前，他們剛剛組織完村里65歲以下慢病重點人群一年一度的體檢，最近，在看診之余，正忙著整理體檢材料。對于田彥榮和買鳳英來說，錄入這些表格占用了他們的大量時間，特別繁忙的時節(jié)，他們甚至需要自己花錢雇人來幫忙分擔數據的錄入。但同時，公共衛(wèi)生工作的重要性也在這些瑣碎的工作中得以顯現。
早發(fā)現、早管理，提高居民健康水平，是我國大力開展公共衛(wèi)生服務的重要意義。我們從海原縣疾控中心了解到：過去十年，全縣高血壓管理人數由10014人增長到28029人。糖尿病管理人數從2662人增長至7370人。
過早死亡率是指每個人在30歲到70歲之間死亡的概率。從2016年我國頒布實施《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》開始，“降低重大慢性病過早死亡率”已經成為我國慢性病防控工作的重要發(fā)展指標。2019年，海原縣過早死亡率為18.75%，2021年為15.93%，2022年下降為15.02%。數據背后，有每一個基層醫(yī)療工作者的付出，其中，有艱辛，有困惑，也有眼淚。
買鳳英因為追著村民做體檢，就哭過好幾次。公共衛(wèi)生服務雖然免費，但部分村民的配合度并不高。關橋的多名醫(yī)務工作者的一個普遍感知是，在村民的傳統(tǒng)觀念中，能治病、治好病才是好大夫，而檢查身體、宣講健康知識對他們來說，是徒勞無功。但這樣的現象在顧湲看來，恰恰是因為本應該是一體化的公共衛(wèi)生與健康管理工作，在實施過程中，出現了銜接問題。
近年來，國家在基本公共衛(wèi)生方面的財政投入逐年加大，各種配套措施先后出臺，花大力氣推進公共衛(wèi)生服務，做好健康管理、實現全民健康。但提升基層醫(yī)療機構的綜合服務能力仍有很多工作要做。
如何做好健康守門人
每季度之末，海原縣家庭醫(yī)生團隊穿梭于鄉(xiāng)間，進行例行的季度入戶隨訪工作。
2017年開始，海原縣二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構參與家庭醫(yī)生簽約服務工作，由全科醫(yī)生、村醫(yī)等組成的150個家庭醫(yī)生簽約服務團隊，開始進行常態(tài)化、規(guī)范化服務。
從前，脫場村1400余村民的公共衛(wèi)生服務都由村醫(yī)李玉梅承擔，如今，家庭醫(yī)生簽約團隊由關橋鄉(xiāng)衛(wèi)生院慢病科專干張廷蘭、門診醫(yī)生妥紅蓮和村醫(yī)李玉梅共同組成。每季度一次入戶，給簽約患者做血壓、血糖、腰圍測量等健康體檢。
家庭醫(yī)生團隊建立的目標是公共衛(wèi)生服務能力的升級，將慢性病維持在一個可控的狀態(tài)，真正形成健康守門人制度，這對于基層工作者來說，壓力不小。
事實上，顧湲團隊多年實踐發(fā)現，不光是鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī)，目前整個醫(yī)療系統(tǒng)的人才培養(yǎng)模式、績效評價體系中，關于如何做好健康管理，什么是優(yōu)質的全科、家庭醫(yī)生式服務，仍然概念模糊。
此次海原的項目將持續(xù)三到五年時間，項目的初衷不僅是提升當地村民的健康素養(yǎng)，引導自我健康管理，更重要的是，培訓當地最基層醫(yī)務工作者，從醫(yī)療理念、服務意識、醫(yī)療基本功層面，更好地勝任健康守門人的職責。
海原的調研結束后，顧湲團隊正在緊鑼密鼓地制定針對鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī)、健康小組志愿者的培訓方案，把著力點放在人們健康觀念的改變、醫(yī)務人員服務技能的提升。
顧湲是最早將家庭醫(yī)生制度引入中國的先驅者，從20世紀90年代開始，她就持續(xù)在基層實踐“以患者為核心，以需求為導向”的全科、家庭醫(yī)生式服務模式。以“如何做好健康守門人”為課題，三十年來步履不停。但推進過程困難重重。
在過去很長時間，健康教育、指導患者不體現在醫(yī)務工作者的績效考核之中，大量醫(yī)療經費也花在了治療疾病末端。但顧湲希望看到的，是更多資源向健康管理源頭流動的局面。
2月23日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)了《關于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》，把鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作擺在鄉(xiāng)村振興的重要位置，其中推進緊密型縣域醫(yī)共體建設中，鼓勵實行醫(yī)保基金總額付費，醫(yī)共體績效考核，引導資源和患者向鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構下沉。
顧湲今年74歲了，從20世紀90年代開始，她在基層的全科醫(yī)療實踐從未間斷。雖然成果寥寥，但她從未喪失信心，如今還一直在路上。
