打通公共衛(wèi)生服務“最后一公里”他們在山村進行了一次健康管理實驗……

全村五分之一的老人有各種慢性病,多數村民對慢性病不以為然。來自北京的專家要在村里進行一場慢病管理實驗。健康管理如何進行?村民的習慣能否改變?

誰是健康第一責任人?

春天的風剛剛吹過黃土高原西北部,寧夏海原縣關橋村的枝頭樹梢已經開始顯現隱隱的綠意。每到這個時節(jié),鄉(xiāng)村醫(yī)生田彥榮總比往常平添幾分憂慮。

村民張桂花74歲,已有十年病史。最近,她的血壓高高低低十分不穩(wěn)定,僅這一周的兩次測量,高壓均超過了200紅線,已是很危險的情況。村醫(yī)田彥榮建議她轉診,到鎮(zhèn)衛(wèi)生院或更高一級的醫(yī)院住院觀察,但老人覺得自己狀態(tài)還好,并不需要進一步治療。

張桂花的老伴兒已經去世,兒子兒媳外出打工,她帶著三個孫子在村里生活。近兩三年,張桂花每年都會因為高血壓暈倒而住院,給并不富裕的家增加了一份花銷。高血壓是無法根治的慢性病,需要長期服藥控制病情,但張桂花記性不好,藥吃得稀里糊涂。

在關橋村,張桂花不是個例。近年來,村里高血壓、糖尿病患者一年比一年多。在村醫(yī)田彥榮的印象中,2010年以前,確診高血壓、糖尿病的村民并不常見。

村醫(yī)室里高血壓常用藥銷售從10盒到200多盒的變化,在一定程度上映射了當下我國人口結構與疾病負擔發(fā)生轉變的社會現實。根據國家統(tǒng)計局最新發(fā)布的國民經濟運行數據,截至2022年末,我國60歲及以上老年人口突破2.8億,占全國總人口的19.8%,相當于每5人中就有1名老年人,這意味著我國已正式步入老齡化社會。而伴隨迅速老齡化同時發(fā)生的,是在醫(yī)療衛(wèi)生領域,心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢性非傳染性疾病已成為最主要的健康威脅。

這一天,北京來了一個專家團隊,他們要在關橋村開展一個關于慢病管理的鄉(xiāng)村實驗。關橋村村民2711人,在235名65歲以上老年人中,高血壓、糖尿病、腰腿痛等慢性疾病患者已接近五分之一。

顧湲,首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學教授。在她多年研究與田野調研中發(fā)現,慢病的早發(fā)現、早干預,進行有效的源頭管理,才是破解疾病壓力的關鍵。顧湲希望向村民傳遞的理念是,慢病不可怕,但需要引起重視,并通過有效的管理,將病癥維持可控的范圍內,讓生命質量得到保障。

顧湲是中國大陸全科醫(yī)學的重要開拓者之一,多年來,她帶領自己的團隊研究國內外基層醫(yī)療衛(wèi)生服務模式,常年在基層開展“師帶徒式”的帶教實踐工作,試圖探索一條路徑,為基層醫(yī)療機構如何開展優(yōu)質、可及、可持續(xù)的健康和慢性病管理服務提供一套可行性方案。

兩個月前,顧湲團隊開始幫助關橋村田彥榮等村醫(yī)對慢病患者進行管理。村醫(yī)田彥榮提出的第一個問題就是:每到春天,村里就會有多名高血壓患者癥狀嚴重,吃藥也控制不住。

海原縣干旱少雨,冬春兩季,村民們習慣靠腌制咸菜作為日常的食材,經過一個冬天的高鹽分攝入,血壓升高成了必然的顯現。

顧湲在多年觀察中,關橋村的現象具有普遍性,尤其是在廣大農村地區(qū),不健康的生活行為與生活方式相當普遍,缺乏健康素養(yǎng)。平時不注重預防、肆意揮霍健康,患了大病才求醫(yī)問藥。

《健康中國2030規(guī)劃綱要》提出,提升全民健康素養(yǎng),是增進全民健康的重要前提。二十大報告也指出,“加強重大慢性病的健康管理,提高基層防病治病和健康管理能力”,要“把工作重點放在農村和社區(qū)”。在顧湲團隊這一次的鄉(xiāng)村實踐中,提升村民的健康素養(yǎng),尤其是主動參與到慢病管理中,是一個重要的任務。

顧湲團隊需要調研的是,當地村民健康管理的短板在哪里。關橋村高油、高糖、高鹽的飲食偏好是歷史、地理環(huán)境長期形成的,也是慢病高發(fā)的一個重要因素。

村醫(yī)田彥榮說,他平時也和村民宣傳,要少油少鹽多運動,但大部分村民只是聽一聽,很難真正落實到生活中。更有一部分村民,信奉“是藥三分毒”,只要感受不到有癥狀,常用藥是能少吃一頓就少吃一頓。

事實上,不健康的生活方式、不規(guī)范的用藥習慣,是慢病管理的一個普遍性難點。而這一次顧湲帶來的解題思路是,引導患者從被動就醫(yī)轉變?yōu)橹鲃訁⑴c,形成“醫(yī)患同盟”的新模式。

“支持患者成為自己的健康管理專家”,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生牽頭,村醫(yī)組織慢性病患者和健康志愿者成立健康互助組,這種以患者為主、醫(yī)生為輔的互助模式正是本次顧湲團隊在關橋村發(fā)出的一個倡議。

在活動開始之前,村醫(yī)田彥榮已經聯系了5名村民作為熱心志愿者,培訓他們學會規(guī)范測血糖、血壓,把村里的慢性病患者組織起來,按照發(fā)放的健康護照格式,從每周兩到三次的血糖、血壓自測開始,嘗試互助式自我健康管理。

活動期間,村醫(yī)田彥榮不停地觀察著村民。顧湲團隊給關橋村帶來了新的理念,但他困惑的是,這些和他打了半輩子交道的村民們,能成為健康的自我管理者嗎?在關橋村沿襲了一代又一代人的生活方式和理念是否真的可以發(fā)生轉變?

迷茫的健康守門人

海原縣地處寧夏西海固地區(qū),這個集干旱山區(qū)、革命老區(qū)、回族聚居區(qū)為一體的農業(yè)人口大縣,曾因貧瘠、干旱、缺水被聯合國糧食開發(fā)署公布為最不適宜人類生存的地區(qū)之一,也是國家重點扶貧縣。在轟轟烈烈的脫貧攻堅行動中,2020年3月退出貧困縣序列,并在企業(yè)的幫助下,海原華潤希望小鎮(zhèn)在關橋建成,配套的鄉(xiāng)村衛(wèi)生室也以嶄新的面貌出現。

顧湲團隊的本次鄉(xiāng)村實驗,旨在提升基層醫(yī)療服務水平,增強基層分級診療能力,助力鄉(xiāng)村振興。項目之初,關橋村的情況令調研者們印象深刻。不僅這個村級衛(wèi)生室處于寥落的狀態(tài)中,村醫(yī)田彥榮給人的第一印象也不太精神。

田彥榮當時的沉默源于長久的現實困境。當時的關橋村衛(wèi)生室是全國村級衛(wèi)生室生存狀況的縮影,醫(yī)療人才、服務能力、資源的缺乏是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室普遍存在的情況。

關橋鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長馬占臣介紹,因為交通、地理位置原因,衛(wèi)生院輻射范圍內近一半的村民更習慣去縣醫(yī)院看病。很多慢性病患者平時在村里取藥,嚴重了直接去縣城。

多年來,顧湲致力于推動全科醫(yī)學在基層的發(fā)展。全科醫(yī)學是面向社區(qū)與家庭,整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科。如果說大醫(yī)院強大的專科是負責疾病形成后的診治,強調對抗疾病,全科醫(yī)學則是在早期發(fā)現并處理疾患,強調預防疾病和維持健康。“小病不出村,常見病不出鎮(zhèn),大病不出縣”的分級診療目標,就是要依托于基層強大的正金字塔形醫(yī)療模式。

2009年,國務院辦公廳部署醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革安排,健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,制定以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃,重點抓好涉及面廣、影響全民健康水平的公共衛(wèi)生項目的實施。

村醫(yī)田彥榮說,他感受最深的是,近年來,公共衛(wèi)生服務工作讓他收入增多了,也真正忙碌了起來。

村醫(yī)買鳳英是2012年到關橋衛(wèi)生室工作的,隨著公共衛(wèi)生工作范圍擴大,內容更加細致,她和田彥榮兩個人需要管理高血壓患者258人、糖尿病患者71人,65歲以上老年人管理人數235人,重癥精神病人21人,孕產婦12人。按照管理流程,日常定期體檢、隨訪、更新檔案、健康知識宣傳,再加上日常的診療工作,兩個人經常忙得腳不沾地。

一周前,他們剛剛組織完村里65歲以下慢病重點人群一年一度的體檢,最近,在看診之余,正忙著整理體檢材料。對于田彥榮和買鳳英來說,錄入這些表格占用了他們的大量時間,特別繁忙的時節(jié),他們甚至需要自己花錢雇人來幫忙分擔數據的錄入。但同時,公共衛(wèi)生工作的重要性也在這些瑣碎的工作中得以顯現。

早發(fā)現、早管理,提高居民健康水平,是我國大力開展公共衛(wèi)生服務的重要意義。我們從海原縣疾控中心了解到:過去十年,全縣高血壓管理人數由10014人增長到28029人。糖尿病管理人數從2662人增長至7370人。

過早死亡率是指每個人在30歲到70歲之間死亡的概率。從2016年我國頒布實施《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》開始,“降低重大慢性病過早死亡率”已經成為我國慢性病防控工作的重要發(fā)展指標。2019年,海原縣過早死亡率為18.75%,2021年為15.93%,2022年下降為15.02%。數據背后,有每一個基層醫(yī)療工作者的付出,其中,有艱辛,有困惑,也有眼淚。

買鳳英因為追著村民做體檢,就哭過好幾次。公共衛(wèi)生服務雖然免費,但部分村民的配合度并不高。關橋的多名醫(yī)務工作者的一個普遍感知是,在村民的傳統(tǒng)觀念中,能治病、治好病才是好大夫,而檢查身體、宣講健康知識對他們來說,是徒勞無功。但這樣的現象在顧湲看來,恰恰是因為本應該是一體化的公共衛(wèi)生與健康管理工作,在實施過程中,出現了銜接問題。

近年來,國家在基本公共衛(wèi)生方面的財政投入逐年加大,各種配套措施先后出臺,花大力氣推進公共衛(wèi)生服務,做好健康管理、實現全民健康。但提升基層醫(yī)療機構的綜合服務能力仍有很多工作要做。

如何做好健康守門人

每季度之末,海原縣家庭醫(yī)生團隊穿梭于鄉(xiāng)間,進行例行的季度入戶隨訪工作。

2017年開始,海原縣二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構參與家庭醫(yī)生簽約服務工作,由全科醫(yī)生、村醫(yī)等組成的150個家庭醫(yī)生簽約服務團隊,開始進行常態(tài)化、規(guī)范化服務。

從前,脫場村1400余村民的公共衛(wèi)生服務都由村醫(yī)李玉梅承擔,如今,家庭醫(yī)生簽約團隊由關橋鄉(xiāng)衛(wèi)生院慢病科專干張廷蘭、門診醫(yī)生妥紅蓮和村醫(yī)李玉梅共同組成。每季度一次入戶,給簽約患者做血壓、血糖、腰圍測量等健康體檢。

家庭醫(yī)生團隊建立的目標是公共衛(wèi)生服務能力的升級,將慢性病維持在一個可控的狀態(tài),真正形成健康守門人制度,這對于基層工作者來說,壓力不小。

事實上,顧湲團隊多年實踐發(fā)現,不光是鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī),目前整個醫(yī)療系統(tǒng)的人才培養(yǎng)模式、績效評價體系中,關于如何做好健康管理,什么是優(yōu)質的全科、家庭醫(yī)生式服務,仍然概念模糊。

此次海原的項目將持續(xù)三到五年時間,項目的初衷不僅是提升當地村民的健康素養(yǎng),引導自我健康管理,更重要的是,培訓當地最基層醫(yī)務工作者,從醫(yī)療理念、服務意識、醫(yī)療基本功層面,更好地勝任健康守門人的職責。

海原的調研結束后,顧湲團隊正在緊鑼密鼓地制定針對鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī)、健康小組志愿者的培訓方案,把著力點放在人們健康觀念的改變、醫(yī)務人員服務技能的提升。

顧湲是最早將家庭醫(yī)生制度引入中國的先驅者,從20世紀90年代開始,她就持續(xù)在基層實踐“以患者為核心,以需求為導向”的全科、家庭醫(yī)生式服務模式。以“如何做好健康守門人”為課題,三十年來步履不停。但推進過程困難重重。

在過去很長時間,健康教育、指導患者不體現在醫(yī)務工作者的績效考核之中,大量醫(yī)療經費也花在了治療疾病末端。但顧湲希望看到的,是更多資源向健康管理源頭流動的局面。

2月23日,中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)了《關于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》,把鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作擺在鄉(xiāng)村振興的重要位置,其中推進緊密型縣域醫(yī)共體建設中,鼓勵實行醫(yī)保基金總額付費,醫(yī)共體績效考核,引導資源和患者向鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構下沉。

顧湲今年74歲了,從20世紀90年代開始,她在基層的全科醫(yī)療實踐從未間斷。雖然成果寥寥,但她從未喪失信心,如今還一直在路上。

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