今年1至11月——
全國住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算397.62萬人次
涉及醫(yī)療費(fèi)用965.33億元
人均減少墊付1.41萬元
普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算810.51萬人次
涉及醫(yī)療費(fèi)用20.35億元
聚焦1.25億跨省流動人口的就醫(yī)結(jié)算需求，深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，今年以來，國家醫(yī)療保障局會同有關(guān)部門鞏固拓展住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算成果，全面推動門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作。在12月10日國新辦舉辦的政策吹風(fēng)會上，國家醫(yī)保局副局長李滔及相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹了有關(guān)情況。
“我們在2016年啟動了住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作。目前，跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)已覆蓋全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員，接入聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5.29萬家，基本實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院全覆蓋以及每個縣至少有一家聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院的目標(biāo)。”李滔介紹，今年1至11月，全國住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算397.62萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用965.33億元，基金支付561.23億元，基金支付比例為58.1%，人均減少墊付1.41萬元。
與此同時，普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算加快推進(jìn)。今年年初，在全面打通京津冀、長三角、西南5省份先行試點(diǎn)地區(qū)的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局會同財(cái)政部進(jìn)一步擴(kuò)大跨省直接結(jié)算范圍，新增山西等15個省份為普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)省份，由區(qū)域試點(diǎn)轉(zhuǎn)向全面推開。截至11月底，所有省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已啟動，覆蓋全國97.6%的統(tǒng)籌地區(qū)，聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超過12萬家，全國91.7%的縣至少有一家聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。今年1至11月，普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算810.51萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用20.35億元，基金支付11.18億元，11月當(dāng)月日均直接結(jié)算3.68萬人次。
李滔表示，今年9月，在全國范圍內(nèi)啟動了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析以及器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。12月1日，江西萍鄉(xiāng)的一名參保人，在海南省中醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了首例惡性腫瘤門診放化療跨省異地就醫(yī)費(fèi)用的直接結(jié)算。
國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文表示，門診慢特病費(fèi)用較高、報(bào)銷比例高，群眾對異地結(jié)算的訴求多，各地在門診慢特病認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)、流程，以及就醫(yī)管理等方面存在差異。因此將本著求同存異、試點(diǎn)先行、循序漸進(jìn)的原則，平穩(wěn)有序地推進(jìn)門診慢特病跨省直接結(jié)算。
目前跨省異地就醫(yī)人員越來越多，實(shí)時結(jié)算覆蓋范圍也越來越廣，對信息化的要求越來越高。國家醫(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長王文君介紹，最近幾年，國家醫(yī)保局加快推進(jìn)信息化建設(shè)工作，不斷提升醫(yī)保服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案結(jié)算“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“碼上辦”。
近日，國家醫(yī)保局公布2021年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整結(jié)果。本次調(diào)整，共計(jì)74種藥品新增進(jìn)入目錄。
醫(yī)保藥品談判已成為統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)提升基金使用效率、減輕患者負(fù)擔(dān)的有力手段。隆學(xué)文說，通過不斷摸索、完善，現(xiàn)已形成較完善的制度和工作機(jī)制。同時，一系列措施提升和保障了最終價(jià)格的合理性。主要有3個方面：
第一，科學(xué)評審。專家評審階段，國家醫(yī)保局組織臨床專家、藥學(xué)專家、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家，以及醫(yī)保管理等方面的專家，從安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、創(chuàng)新性、公平性等不同維度對申報(bào)藥品進(jìn)行評審，通過評審，將符合醫(yī)保用藥保障需求的藥品納入談判范圍。
第二，精準(zhǔn)測算。藥品獲得談判資格后，企業(yè)要提交測算資料，主要包括：藥物基本信息，相關(guān)安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等信息，以及企業(yè)對藥品的意向價(jià)格還有相應(yīng)的佐證材料。醫(yī)保部門組織專家從藥品成本效果、預(yù)算影響、醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)等不同角度開展綜合測算。通過科學(xué)測算，形成醫(yī)保基金能夠承擔(dān)的最高價(jià)，也就是談判團(tuán)隊(duì)信封里的底價(jià)，作為談判專家開展談判的依據(jù)和底線。
第三，平等協(xié)商。組織專家與企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場磋商，談判成功的，當(dāng)場確定談判價(jià)格，納入藥品目錄。談判不成功的，說明醫(yī)保基金能夠負(fù)擔(dān)的最高價(jià)格與企業(yè)的期待可能還有一定的差距。
“醫(yī)保談判絕不是簡簡單單的唯低價(jià)去談，是在確保醫(yī)保基金安全、滿足患者合理的基本用藥需求和推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展之間找到一個合理平衡，是在牢牢把握醫(yī)保‘保基本’的功能定位下，充分發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用，以‘全國醫(yī)保使用量’與企業(yè)磋商，達(dá)到患者、醫(yī)保、企業(yè)多方共贏。”隆學(xué)文說。
《 人民日報(bào) 》（ 2021年12月11日 04 版）
