回歸公立醫(yī)院的自由執(zhí)業(yè)探路者

原標(biāo)題：回歸公立醫(yī)院的自由執(zhí)業(yè)探路者

作者：王瀟

來源：上海觀察

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1997年，一輛黑色別克轎車常年疾馳在江浙一帶的鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路上。所到之處，皆是醫(yī)院。

受雇的司機(jī)載著后座上一位個(gè)頭不高、常陷入思慮狀態(tài)的男人，以及后備箱內(nèi)一臺腹腔鏡儀器。

儀器并不會在每家醫(yī)院都被抬下，只在缺乏設(shè)備的醫(yī)院使用。后座上的男人一旦換上手術(shù)服后便沒有半點(diǎn)遲疑，身手敏捷。別人耗時(shí)1小時(shí)的膽囊微創(chuàng)手術(shù)，他能在10分鐘到15分鐘解決。江湖上冠以“胡一刀”。

沒有一個(gè)具體的數(shù)字顯示胡海到底做了多少“飛刀”手術(shù)。但有個(gè)數(shù)據(jù)是，他從上海三甲醫(yī)院辭職去張家港一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作不到兩年的時(shí)間里，總共做了1500多例膽囊微創(chuàng)手術(shù)。一位上海膽道“大牛”評價(jià)：“這樣的手術(shù)頻率，就是放到上海，都高得驚人。”

在龐大的需求和不均衡分布的醫(yī)療資源面前，外科醫(yī)生利用業(yè)余時(shí)間到其他醫(yī)院的現(xiàn)象被稱為“飛刀”，成為行業(yè)內(nèi)潛規(guī)則。由于收入灰色又無法律保護(hù)，“走穴醫(yī)生”一直身處尷尬。

但這一局面因今年4月1日一場醫(yī)療界“地震”而改變——國家衛(wèi)計(jì)委頒布的新版《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》正式實(shí)施，醫(yī)師執(zhí)業(yè)將不限于一家醫(yī)院，而是以所在省級行政區(qū)劃為執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的數(shù)量不受限制，且醫(yī)師亦可跨省執(zhí)業(yè)。

這意味著，原則上，“走穴醫(yī)生”這一貶低性的名頭終結(jié)了。

胡海是這一段歷史的見證者和參與者。3個(gè)月后，記者和“胡海們”聊了聊政策對醫(yī)生的影響，以及患者能從中獲得什么。

轉(zhuǎn)折

胡海的“傳奇”，最早記者是從張強(qiáng)口中領(lǐng)略。

2013年，上海市東方醫(yī)院原血管外科主任張強(qiáng)放棄編制，跳出體制做自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，在中國醫(yī)療界掀起巨大波瀾。

張強(qiáng)在被訪中頻頻提及胡海。胡海是他的學(xué)長、浙江老鄉(xiāng)，也是當(dāng)時(shí)的同事，他認(rèn)為胡海是“新中國成立以來自由執(zhí)業(yè)的最早踐行者”。

之后，記者嘗試聯(lián)系胡海，但被短信婉拒，“不便開口”。

今年7月，張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)成立3周年。張強(qiáng)在其杭州診所開辦“共享型專科醫(yī)療服務(wù)”討論會。胡海的專家團(tuán)隊(duì)計(jì)劃入駐。記者在那里第一次見到胡海本人。

他留一撇胡子，乍看與魯迅神似，爽朗、詼諧，分享對當(dāng)下醫(yī)療環(huán)境的觀點(diǎn)毫無保留，對采訪也持開放態(tài)度。

態(tài)度轉(zhuǎn)變的背后，有時(shí)間的推移，也有醫(yī)改環(huán)境的改變。胡海是聰明人。

根據(jù)今年4月1日國家衛(wèi)計(jì)委新頒的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第17條規(guī)定，經(jīng)向批準(zhǔn)外省某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)計(jì)委申請?jiān)黾幼院螅t(yī)師亦可跨省執(zhí)業(yè)。

這一變革被醫(yī)療律師劉曄稱為“醫(yī)師掙脫體制束縛的法律轉(zhuǎn)折點(diǎn)”，“其重要性，在當(dāng)前醫(yī)改之重重困境下，無論怎么強(qiáng)調(diào)都不為過”。

他認(rèn)為最大的意義便是有利于醫(yī)生流動、有利于合理分配醫(yī)療資源，從而有利于患者。

政策發(fā)布幾個(gè)月來，胡海感到最明顯的變化是公立醫(yī)院院長緊張了。他去廣州參加會議，當(dāng)?shù)匾辉洪L原本沒有發(fā)言安排，卻有感而發(fā)傾吐了無奈，并向各地專家明確表達(dá)醫(yī)院對人才的渴求。

4月1日后，胡海已接到不下十家大小醫(yī)院的邀約，請求能在自己醫(yī)院掛上他的名牌和照片。他都一口答應(yīng)。

然而，另一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴記者，醫(yī)院在4月1日之后發(fā)布新的文件，更嚴(yán)格地管制了院內(nèi)醫(yī)師請假去外地會診的制度。

“若要實(shí)現(xiàn)真正的自由執(zhí)業(yè)，我們醫(yī)生應(yīng)該和醫(yī)院重新簽勞動協(xié)議，比如在一家醫(yī)院領(lǐng)取3天的薪酬，在另一家領(lǐng)取2天的薪酬。但現(xiàn)在醫(yī)院對重新簽約只字不提，既然是發(fā)全職工資，那么對我們嚴(yán)格管理也是有理由的。”這位醫(yī)生有些悲觀，“政策到最后是否還是與我無關(guān)？”

“狂”人

胡海打交道最多的器官是膽，也常被人說“膽大狂妄”。

“大概名字取錯(cuò)了。”他開玩笑，“反正從小我就知道未來我是要干大事的。”

胡海的口氣和張強(qiáng)很像。他從不吝于講出“全國最大”、“全球最好”之類的字眼。而當(dāng)記者質(zhì)疑時(shí)，他說：“為什么不可能？拳擊是我的團(tuán)隊(duì)文化，就是，做什么事都要做到極致。”

他將自己的“狂”歸結(jié)為成長中的自信心積累。他出生于1960年，物質(zhì)艱苦年代。父親是測繪專家，他童年時(shí)就隨父親東奔西跑，直到7、8歲才在浙江仙居縣定居。他記得小時(shí)候第一次去縣城上學(xué)，站在街上戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，但很快就覺得，不過如此。他愛好廣泛，象棋、圍棋、書法……一次次發(fā)現(xiàn)只要自己想做的事，用心練習(xí)就可有所成就。

另一方面，他也確實(shí)被不少業(yè)內(nèi)人士評價(jià)為“外科天才”。手術(shù)幾乎一看就會。手術(shù)前，他會冥想解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)路徑，上臺后就絕不遲疑、干凈利落。

學(xué)醫(yī)是他懵懂中由家人下的決定。他最初喜歡數(shù)學(xué)、物理、哲學(xué)，覺得學(xué)醫(yī)枯燥，本科時(shí)成績普通，倒是把笛卡爾、麥克斯韋、玻爾、伽利略、愛因斯坦的傳記看了一堆。畢業(yè)后他最初分配在內(nèi)科，有一次寫毛筆字被院長看見，認(rèn)為字寫得好，說明動手能力、空間感好，做手術(shù)應(yīng)該不錯(cuò)，遂將他調(diào)至外科。有人異議，說他瘦小、開刀體力跟不上。他不服，開刀拼的難道是體力嗎？別人做2小時(shí)的手術(shù)，我10分鐘做完，還怕沒有體力？

研究生，他考來上海。念完博士，順利留院。

傳奇是從1993年開始的。

那時(shí)，江蘇省張家港市一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長來滬進(jìn)修，這位院長與胡海聊天時(shí)詢問，醫(yī)院已經(jīng)開展沖擊波碎石技術(shù)，是否有必要引入腹腔鏡。

這令胡海驚詫。上世紀(jì)90年代初，腹腔鏡首次出現(xiàn)在中國外科醫(yī)生視野中時(shí)，胡海就第一時(shí)間意識到其前景，但要引入大醫(yī)院卻困難重重。沒想到眼前一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長居然想發(fā)展這個(gè)技術(shù)。他與院長打賭，你若敢買，我就敢來。

院長貸款，斥巨資買下儀器。胡海如約去該院手術(shù)。但被所在醫(yī)院得知后，胡海被開除。

現(xiàn)在回想那個(gè)瞬間，胡海說，他沒有過糾結(jié)。他喜歡下棋，當(dāng)別人還在想下一步的時(shí)候，他想的是5步、6步以后。

他那時(shí)分析，張家港有其特殊地理位置。上世紀(jì)90年代初，報(bào)紙上連篇累牘介紹蘇州的張家港經(jīng)驗(yàn)。1992年，小平南巡，講話振奮人心。胡海不相信醫(yī)生一定要在大醫(yī)院才能發(fā)揮所長。

他在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很快做出聲響，每月腹腔鏡手術(shù)竟多達(dá)百余臺，跨區(qū)域建立了多個(gè)膽石病治療分中心。

上海膽道外科界老專家蔡端等曾對媒體回憶，1995年，他們一群上海膽道疾病界的“大牛”賣了胡海一個(gè)面子，一起到他所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開學(xué)術(shù)研討會。會議開到一半，胡海從主席臺上下來，給專家們打了一圈招呼，說：“我還有兩個(gè)手術(shù)要做，先走一步，開完刀再來。”

1997年，胡海進(jìn)一步脫離體制。他離開張家港市膽石病治療中心，在溫州瑞安成立膽石病研究所，自己購買機(jī)器、組建團(tuán)隊(duì)，還買了一輛別克，便于去各地開刀。

千島湖、仙居、溫嶺、蒼南……一路跑遍。他覺得當(dāng)年的自己好像“俠客”，幫助小的醫(yī)院“打敗”大的醫(yī)院。

和記者告別時(shí)，他通過叫車軟件叫車，解釋道：“我可能上一秒還在和你說一件事，下一秒，我會忘了你在這，想到另一件事去。我腦子里全是工作，所以我不能開車。”

夾縫

形勢在跨入新千年后變得嚴(yán)峻。

2004年，胡海自稱“被招安”，進(jìn)入上海市東方醫(yī)院。雖然從未覺得“飛刀”有何不妥，但“不能再拿職業(yè)生涯冒險(xiǎn)了”。

在那前后，醫(yī)生“開飛刀”的行為，不斷被明令禁止。各地醫(yī)院一遍遍強(qiáng)調(diào)，除正規(guī)的會診、援邊、扶貧、技術(shù)交流等合法途徑之外，執(zhí)業(yè)醫(yī)師不能隨意到其他醫(yī)院去行醫(yī)。滬上就有著名專家曾因此被醫(yī)院除名。

醫(yī)療律師劉曄就告過不少“飛刀醫(yī)生”。

一個(gè)印象深刻的案件是，一位“飛刀醫(yī)生”成功開完了刀，但患者所在醫(yī)院的后期護(hù)理沒跟上，導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療事故。

“這正是‘飛刀’存在的主要問題。”劉曄說。完整的治療過程涉及前期的風(fēng)險(xiǎn)評估以及治療、護(hù)理、康復(fù)等，開刀只是其中一環(huán)。

一位三甲醫(yī)院普外科主任曾坦言，有次去一家基層醫(yī)院，居然發(fā)現(xiàn)空調(diào)是對著手術(shù)臺吹的，無疑會增加污染風(fēng)險(xiǎn)；還有的病人情況只在電話里了解過，到了現(xiàn)場才發(fā)現(xiàn)患者并不十分適合手術(shù)，可患者已麻醉好……

劉曄另一印象較深的案例是，一位山東的醫(yī)生飛去山西的醫(yī)院手術(shù)，術(shù)中出了差錯(cuò)。調(diào)查下來，醫(yī)生是私下“飛刀”，醫(yī)生所屬的山東醫(yī)院立刻撇清關(guān)系。

骨子里，學(xué)醫(yī)出身的劉曄認(rèn)為醫(yī)生自古就是自由職業(yè)，走穴無可厚非，“告醫(yī)生純粹是一種策略”。兩次案件中，法院并未對“飛刀”行為過多追究，但實(shí)際上，一旦出現(xiàn)問題，患者和醫(yī)生都缺乏保障。

至于會診費(fèi)，各地沒有明確標(biāo)準(zhǔn)，有的則由患者紅包替代。

目前，國家實(shí)施的新政策已將曾經(jīng)的潛規(guī)則光明化，但還需進(jìn)一步細(xì)化以保障各方權(quán)益。

劉曄告知：醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛，患者可能同時(shí)起訴多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任如何劃分，是個(gè)重大難題；另外，患者如果起訴醫(yī)生，則與現(xiàn)行《侵權(quán)責(zé)任法》產(chǎn)生沖突，因?yàn)椤肚謾?quán)責(zé)任法》明確規(guī)定，醫(yī)療損害賠償責(zé)任應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，故多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推進(jìn)，必然需要對《侵權(quán)責(zé)任法》的“醫(yī)療損害賠償責(zé)任”章節(jié)進(jìn)行修改或進(jìn)一步司法解釋。

“三思”

2012年底，張強(qiáng)宣布離開體制的那條微博，胡海點(diǎn)了贊。除此之外，沒有更多行動。

直到如今，胡海依然將大量精力放在體制內(nèi)醫(yī)院的科室上。

有人好奇：別人都在出走，胡海這最早一批自由執(zhí)業(yè)踐行者，怎么倒一直留在體制內(nèi)？

把問題泛化一些看，這或許也是不少體制內(nèi)醫(yī)生的糾結(jié)。

近兩年，國家不時(shí)出臺政策為醫(yī)生松綁，各路資本涌入醫(yī)療領(lǐng)域，移動醫(yī)療發(fā)展加速，不時(shí)有醫(yī)療大咖脫離體制創(chuàng)業(yè)。滬上名醫(yī)、華山醫(yī)院原腦外科主任醫(yī)師宋冬雷的出走曾引發(fā)熱議；最近一次引發(fā)巨大反響的，是上海市第一婦嬰保健院原院長段濤。

更多的人開始嘗試一只腳伸向體制外，另一只腳留在體制內(nèi)，感受“半自由”的狀態(tài)。

胡海的看法是，體制并非一成不變。

與曾經(jīng)的體制內(nèi)相比，如今他已有了更多自主權(quán)。

比如，以往科室主任很難決定病房的硬件，但去年他將科室病房重新裝修，色調(diào)改以原木色為主，少了冰冷的氛圍；所有病房門口的信息牌，全部電子化。

胡海自己決定團(tuán)隊(duì)構(gòu)成。他不但引進(jìn)臨床人才，還高薪聘請海歸科學(xué)家做基礎(chǔ)研究。他說，他的夢想是實(shí)現(xiàn)膽石病治療的5.0時(shí)代——1.0時(shí)代是1882年世界第一例膽囊剖腹手術(shù)的成功實(shí)施；2.0時(shí)代是1987年微創(chuàng)外科使膽囊手術(shù)從“大刀”發(fā)展到“小刀”；3.0時(shí)代是膽囊手術(shù)從微創(chuàng)發(fā)展到“隱瘢痕”；4.0時(shí)代指2007年后膽囊手術(shù)進(jìn)入保膽時(shí)代，手術(shù)只取出膽結(jié)石和息肉。而他理想中的5.0時(shí)代是“無刀可開”的時(shí)代，利用大量科學(xué)研究搞清防治機(jī)制，將息肉、結(jié)石等扼殺在萌芽階段。

“平臺不是目的，而是看平臺是不是和自己的目標(biāo)一致。我要把膽石病這一件事做到極致。而現(xiàn)在的平臺有利于我的夢想實(shí)現(xiàn)，我為什么要離開？”胡海說。

“而且，當(dāng)一片紅海的時(shí)候，就更要三思了。”他補(bǔ)了一句。

市場

47歲的陶理（化名）如今是胡海的患者。

去年12月，他在一家醫(yī)院臨要推進(jìn)手術(shù)室進(jìn)行膽囊切除手術(shù)的那一剎那，從手術(shù)推床上一躍而起，逃跑了。

陶理的膽囊息肉問題并未危急生命。他發(fā)現(xiàn)息肉在幾年里長大了一些，有醫(yī)生建議他，為免后患還是手術(shù)切除為好。

他想能否切除息肉而保住膽囊。“人身上的器官都是有用的，不到萬不得已真不想切。”但幾乎所有他問詢過的醫(yī)生都說必須切除。有的還擺出冷漠面孔，“要保也行，復(fù)發(fā)后果自負(fù)”。

他最終找到胡海，胡海很明確告知，符合保膽手術(shù)指征。他最終在胡海處做了手術(shù)，并一直接受術(shù)后隨訪，到目前為止沒有復(fù)發(fā)。

不過，當(dāng)他強(qiáng)烈建議身邊患膽石癥的朋友來胡海這里手術(shù)時(shí)，卻還是被一些人婉拒了，原因之一便是對費(fèi)用的考量。

由胡海主刀的患者，眼下都住在特需病房，費(fèi)用在每天2000元，通常要住院2天到3天。

另一個(gè)變化是，今年1月，陶理第一次掛胡海的費(fèi)用是幾十元，而上月他來復(fù)查時(shí)，則變?yōu)?00元。胡海目前已將8月的普通專家號取消，只保留特需門診掛號。

這是否意味著只有有錢人才能找名專家看病？醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)發(fā)展之后，到底是讓患者看病更方便了，還是讓患者看病更難或更貴了？

陶理與記者討論了一番。他表示，即使費(fèi)用增加，他依然愿意為胡海醫(yī)生的價(jià)值買單，因?yàn)椤八敢鈨A聽我的需求，幫助我減少復(fù)發(fā)可能，而不是一切了之。這種價(jià)值是其他醫(yī)生無法提供給我的”。

的確，一個(gè)易被忽視的問題是，人們在討論看病問題時(shí)，容易把所有就診行為歸類到急癥。而實(shí)際上，單就外科而言，存在大量的擇期手術(shù)，即手術(shù)時(shí)間并不急迫，這些手術(shù)的目的往往是消除隱患或是提高生活質(zhì)量，并非搶救生命。因此，個(gè)性化需求更多。

胡海發(fā)現(xiàn)，前來醫(yī)院接受腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的患者之間存在差異。對于耄耋老人，減少創(chuàng)傷便意味著多給他們一份生命保障；而對于花樣年華的患者，除了安全性，則必須考慮手術(shù)可能造成的心理創(chuàng)傷。一個(gè)疤痕可能會改變一個(gè)人的生命軌跡，所以腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)做到人性化、個(gè)性化、藝術(shù)化。

但若是急癥，或是患者病癥復(fù)雜、下級醫(yī)生水平無法達(dá)到時(shí)，則不可考慮市場化。“住普通病房的病人，由我主刀的，也有；他們做不了的手術(shù)，我也會幫。”胡海說。

“講情懷沒有錯(cuò)，但是不能用情懷去綁架醫(yī)生。要先講規(guī)則，再講情懷。”胡海這樣回答前述問題。

“對于患者來說，無所謂就診的醫(yī)生屬于體制內(nèi)還是體制外。我們也愿意為醫(yī)生價(jià)值買單。為了看一個(gè)名家的號徹夜排隊(duì)、高額購買黃牛號，不惜睡在病房走廊接受手術(shù)，幾乎都是沖著醫(yī)生的價(jià)值而去，這些也是患者的付出。但有時(shí)付出極多，卻覺得沒有得到相應(yīng)的價(jià)值。”一位病程長達(dá)38年的慢性病患者對記者說，不過她又樂觀起來，“或許醫(yī)生自由了，我們有更多渠道了解好醫(yī)生。”

政策在給予醫(yī)生松綁的同時(shí)，是否也能讓患者的選擇更為多元？或許只能等待市場檢驗(yàn)。（原標(biāo)題：走穴醫(yī)生被終結(jié)，果真對患者有利？聽“自由執(zhí)業(yè)的最早踐行者”怎么說）