回歸公立醫院的自由執業探路者

原標題：回歸公立醫院的自由執業探路者

作者：王瀟

來源：上海觀察

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1997年，一輛黑色別克轎車常年疾馳在江浙一帶的鄉鎮公路上。所到之處，皆是醫院。

受雇的司機載著后座上一位個頭不高、常陷入思慮狀態的男人，以及后備箱內一臺腹腔鏡儀器。

儀器并不會在每家醫院都被抬下，只在缺乏設備的醫院使用。后座上的男人一旦換上手術服后便沒有半點遲疑，身手敏捷。別人耗時1小時的膽囊微創手術，他能在10分鐘到15分鐘解決。江湖上冠以“胡一刀”。

沒有一個具體的數字顯示胡海到底做了多少“飛刀”手術。但有個數據是，他從上海三甲醫院辭職去張家港一鄉鎮衛生院工作不到兩年的時間里，總共做了1500多例膽囊微創手術。一位上海膽道“大牛”評價：“這樣的手術頻率，就是放到上海，都高得驚人。”

在龐大的需求和不均衡分布的醫療資源面前，外科醫生利用業余時間到其他醫院的現象被稱為“飛刀”，成為行業內潛規則。由于收入灰色又無法律保護，“走穴醫生”一直身處尷尬。

但這一局面因今年4月1日一場醫療界“地震”而改變——國家衛計委頒布的新版《醫師執業注冊管理辦法》正式實施，醫師執業將不限于一家醫院，而是以所在省級行政區劃為執業地點，執業機構的數量不受限制，且醫師亦可跨省執業。

這意味著，原則上，“走穴醫生”這一貶低性的名頭終結了。

胡海是這一段歷史的見證者和參與者。3個月后，記者和“胡海們”聊了聊政策對醫生的影響，以及患者能從中獲得什么。

轉折

胡海的“傳奇”，最早記者是從張強口中領略。

2013年，上海市東方醫院原血管外科主任張強放棄編制，跳出體制做自由執業的醫生，在中國醫療界掀起巨大波瀾。

張強在被訪中頻頻提及胡海。胡海是他的學長、浙江老鄉，也是當時的同事，他認為胡海是“新中國成立以來自由執業的最早踐行者”。

之后，記者嘗試聯系胡海，但被短信婉拒，“不便開口”。

今年7月，張強醫生集團成立3周年。張強在其杭州診所開辦“共享型專科醫療服務”討論會。胡海的專家團隊計劃入駐。記者在那里第一次見到胡海本人。

他留一撇胡子，乍看與魯迅神似，爽朗、詼諧，分享對當下醫療環境的觀點毫無保留，對采訪也持開放態度。

態度轉變的背后，有時間的推移，也有醫改環境的改變。胡海是聰明人。

根據今年4月1日國家衛計委新頒的《醫師執業注冊管理辦法》第17條規定，經向批準外省某醫療機構的衛計委申請增加注冊后，醫師亦可跨省執業。

這一變革被醫療律師劉曄稱為“醫師掙脫體制束縛的法律轉折點”，“其重要性，在當前醫改之重重困境下，無論怎么強調都不為過”。

他認為最大的意義便是有利于醫生流動、有利于合理分配醫療資源，從而有利于患者。

政策發布幾個月來，胡海感到最明顯的變化是公立醫院院長緊張了。他去廣州參加會議，當地一院長原本沒有發言安排，卻有感而發傾吐了無奈，并向各地專家明確表達醫院對人才的渴求。

4月1日后，胡海已接到不下十家大小醫院的邀約，請求能在自己醫院掛上他的名牌和照片。他都一口答應。

然而，另一家三甲醫院的醫生告訴記者，醫院在4月1日之后發布新的文件，更嚴格地管制了院內醫師請假去外地會診的制度。

“若要實現真正的自由執業，我們醫生應該和醫院重新簽勞動協議，比如在一家醫院領取3天的薪酬，在另一家領取2天的薪酬。但現在醫院對重新簽約只字不提，既然是發全職工資，那么對我們嚴格管理也是有理由的。”這位醫生有些悲觀，“政策到最后是否還是與我無關？”

“狂”人

胡海打交道最多的器官是膽，也常被人說“膽大狂妄”。

“大概名字取錯了。”他開玩笑，“反正從小我就知道未來我是要干大事的。”

胡海的口氣和張強很像。他從不吝于講出“全國最大”、“全球最好”之類的字眼。而當記者質疑時，他說：“為什么不可能？拳擊是我的團隊文化，就是，做什么事都要做到極致。”

他將自己的“狂”歸結為成長中的自信心積累。他出生于1960年，物質艱苦年代。父親是測繪專家，他童年時就隨父親東奔西跑，直到7、8歲才在浙江仙居縣定居。他記得小時候第一次去縣城上學，站在街上戰戰兢兢，但很快就覺得，不過如此。他愛好廣泛，象棋、圍棋、書法……一次次發現只要自己想做的事，用心練習就可有所成就。

另一方面，他也確實被不少業內人士評價為“外科天才”。手術幾乎一看就會。手術前，他會冥想解剖結構、手術路徑，上臺后就絕不遲疑、干凈利落。

學醫是他懵懂中由家人下的決定。他最初喜歡數學、物理、哲學，覺得學醫枯燥，本科時成績普通，倒是把笛卡爾、麥克斯韋、玻爾、伽利略、愛因斯坦的傳記看了一堆。畢業后他最初分配在內科，有一次寫毛筆字被院長看見，認為字寫得好，說明動手能力、空間感好，做手術應該不錯，遂將他調至外科。有人異議，說他瘦小、開刀體力跟不上。他不服，開刀拼的難道是體力嗎？別人做2小時的手術，我10分鐘做完，還怕沒有體力？

研究生，他考來上海。念完博士，順利留院。

傳奇是從1993年開始的。

那時，江蘇省張家港市一所鄉鎮衛生院院長來滬進修，這位院長與胡海聊天時詢問，醫院已經開展沖擊波碎石技術，是否有必要引入腹腔鏡。

這令胡海驚詫。上世紀90年代初，腹腔鏡首次出現在中國外科醫生視野中時，胡海就第一時間意識到其前景，但要引入大醫院卻困難重重。沒想到眼前一位鄉鎮衛生院院長居然想發展這個技術。他與院長打賭，你若敢買，我就敢來。

院長貸款，斥巨資買下儀器。胡海如約去該院手術。但被所在醫院得知后，胡海被開除。

現在回想那個瞬間，胡海說，他沒有過糾結。他喜歡下棋，當別人還在想下一步的時候，他想的是5步、6步以后。

他那時分析，張家港有其特殊地理位置。上世紀90年代初，報紙上連篇累牘介紹蘇州的張家港經驗。1992年，小平南巡，講話振奮人心。胡海不相信醫生一定要在大醫院才能發揮所長。

他在鄉鎮衛生院很快做出聲響，每月腹腔鏡手術竟多達百余臺，跨區域建立了多個膽石病治療分中心。

上海膽道外科界老專家蔡端等曾對媒體回憶，1995年，他們一群上海膽道疾病界的“大牛”賣了胡海一個面子，一起到他所在的鄉鎮衛生院開學術研討會。會議開到一半，胡海從主席臺上下來，給專家們打了一圈招呼，說：“我還有兩個手術要做，先走一步，開完刀再來。”

1997年，胡海進一步脫離體制。他離開張家港市膽石病治療中心，在溫州瑞安成立膽石病研究所，自己購買機器、組建團隊，還買了一輛別克，便于去各地開刀。

千島湖、仙居、溫嶺、蒼南……一路跑遍。他覺得當年的自己好像“俠客”，幫助小的醫院“打敗”大的醫院。

和記者告別時，他通過叫車軟件叫車，解釋道：“我可能上一秒還在和你說一件事，下一秒，我會忘了你在這，想到另一件事去。我腦子里全是工作，所以我不能開車。”

夾縫

形勢在跨入新千年后變得嚴峻。

2004年，胡海自稱“被招安”，進入上海市東方醫院。雖然從未覺得“飛刀”有何不妥，但“不能再拿職業生涯冒險了”。

在那前后，醫生“開飛刀”的行為，不斷被明令禁止。各地醫院一遍遍強調，除正規的會診、援邊、扶貧、技術交流等合法途徑之外，執業醫師不能隨意到其他醫院去行醫。滬上就有著名專家曾因此被醫院除名。

醫療律師劉曄就告過不少“飛刀醫生”。

一個印象深刻的案件是，一位“飛刀醫生”成功開完了刀，但患者所在醫院的后期護理沒跟上，導致發生醫療事故。

“這正是‘飛刀’存在的主要問題。”劉曄說。完整的治療過程涉及前期的風險評估以及治療、護理、康復等，開刀只是其中一環。

一位三甲醫院普外科主任曾坦言，有次去一家基層醫院，居然發現空調是對著手術臺吹的，無疑會增加污染風險；還有的病人情況只在電話里了解過，到了現場才發現患者并不十分適合手術，可患者已麻醉好……

劉曄另一印象較深的案例是，一位山東的醫生飛去山西的醫院手術，術中出了差錯。調查下來，醫生是私下“飛刀”，醫生所屬的山東醫院立刻撇清關系。

骨子里，學醫出身的劉曄認為醫生自古就是自由職業，走穴無可厚非，“告醫生純粹是一種策略”。兩次案件中，法院并未對“飛刀”行為過多追究，但實際上，一旦出現問題，患者和醫生都缺乏保障。

至于會診費，各地沒有明確標準，有的則由患者紅包替代。

目前，國家實施的新政策已將曾經的潛規則光明化，但還需進一步細化以保障各方權益。

劉曄告知：醫師多點執業過程中發生醫療損害或糾紛，患者可能同時起訴多點執業的醫生與醫療機構。但醫師與醫療機構的責任如何劃分，是個重大難題；另外，患者如果起訴醫生，則與現行《侵權責任法》產生沖突，因為《侵權責任法》明確規定，醫療損害賠償責任應當由醫療機構承擔，故多點執業的推進，必然需要對《侵權責任法》的“醫療損害賠償責任”章節進行修改或進一步司法解釋。

“三思”

2012年底，張強宣布離開體制的那條微博，胡海點了贊。除此之外，沒有更多行動。

直到如今，胡海依然將大量精力放在體制內醫院的科室上。

有人好奇：別人都在出走，胡海這最早一批自由執業踐行者，怎么倒一直留在體制內？

把問題泛化一些看，這或許也是不少體制內醫生的糾結。

近兩年，國家不時出臺政策為醫生松綁，各路資本涌入醫療領域，移動醫療發展加速，不時有醫療大咖脫離體制創業。滬上名醫、華山醫院原腦外科主任醫師宋冬雷的出走曾引發熱議；最近一次引發巨大反響的，是上海市第一婦嬰保健院原院長段濤。

更多的人開始嘗試一只腳伸向體制外，另一只腳留在體制內，感受“半自由”的狀態。

胡海的看法是，體制并非一成不變。

與曾經的體制內相比，如今他已有了更多自主權。

比如，以往科室主任很難決定病房的硬件，但去年他將科室病房重新裝修，色調改以原木色為主，少了冰冷的氛圍；所有病房門口的信息牌，全部電子化。

胡海自己決定團隊構成。他不但引進臨床人才，還高薪聘請海歸科學家做基礎研究。他說，他的夢想是實現膽石病治療的5.0時代——1.0時代是1882年世界第一例膽囊剖腹手術的成功實施；2.0時代是1987年微創外科使膽囊手術從“大刀”發展到“小刀”；3.0時代是膽囊手術從微創發展到“隱瘢痕”；4.0時代指2007年后膽囊手術進入保膽時代，手術只取出膽結石和息肉。而他理想中的5.0時代是“無刀可開”的時代，利用大量科學研究搞清防治機制，將息肉、結石等扼殺在萌芽階段。

“平臺不是目的，而是看平臺是不是和自己的目標一致。我要把膽石病這一件事做到極致。而現在的平臺有利于我的夢想實現，我為什么要離開？”胡海說。

“而且，當一片紅海的時候，就更要三思了。”他補了一句。

市場

47歲的陶理（化名）如今是胡海的患者。

去年12月，他在一家醫院臨要推進手術室進行膽囊切除手術的那一剎那，從手術推床上一躍而起，逃跑了。

陶理的膽囊息肉問題并未危急生命。他發現息肉在幾年里長大了一些，有醫生建議他，為免后患還是手術切除為好。

他想能否切除息肉而保住膽囊。“人身上的器官都是有用的，不到萬不得已真不想切。”但幾乎所有他問詢過的醫生都說必須切除。有的還擺出冷漠面孔，“要保也行，復發后果自負”。

他最終找到胡海，胡海很明確告知，符合保膽手術指征。他最終在胡海處做了手術，并一直接受術后隨訪，到目前為止沒有復發。

不過，當他強烈建議身邊患膽石癥的朋友來胡海這里手術時，卻還是被一些人婉拒了，原因之一便是對費用的考量。

由胡海主刀的患者，眼下都住在特需病房，費用在每天2000元，通常要住院2天到3天。

另一個變化是，今年1月，陶理第一次掛胡海的費用是幾十元，而上月他來復查時，則變為300元。胡海目前已將8月的普通專家號取消，只保留特需門診掛號。

這是否意味著只有有錢人才能找名專家看病？醫師自由執業發展之后，到底是讓患者看病更方便了，還是讓患者看病更難或更貴了？

陶理與記者討論了一番。他表示，即使費用增加，他依然愿意為胡海醫生的價值買單，因為“他愿意傾聽我的需求，幫助我減少復發可能，而不是一切了之。這種價值是其他醫生無法提供給我的”。

的確，一個易被忽視的問題是，人們在討論看病問題時，容易把所有就診行為歸類到急癥。而實際上，單就外科而言，存在大量的擇期手術，即手術時間并不急迫，這些手術的目的往往是消除隱患或是提高生活質量，并非搶救生命。因此，個性化需求更多。

胡海發現，前來醫院接受腹腔鏡微創手術的患者之間存在差異。對于耄耋老人，減少創傷便意味著多給他們一份生命保障；而對于花樣年華的患者，除了安全性，則必須考慮手術可能造成的心理創傷。一個疤痕可能會改變一個人的生命軌跡，所以腹腔鏡微創手術應做到人性化、個性化、藝術化。

但若是急癥，或是患者病癥復雜、下級醫生水平無法達到時，則不可考慮市場化。“住普通病房的病人，由我主刀的，也有；他們做不了的手術，我也會幫。”胡海說。

“講情懷沒有錯，但是不能用情懷去綁架醫生。要先講規則，再講情懷。”胡海這樣回答前述問題。

“對于患者來說，無所謂就診的醫生屬于體制內還是體制外。我們也愿意為醫生價值買單。為了看一個名家的號徹夜排隊、高額購買黃牛號，不惜睡在病房走廊接受手術，幾乎都是沖著醫生的價值而去，這些也是患者的付出。但有時付出極多，卻覺得沒有得到相應的價值。”一位病程長達38年的慢性病患者對記者說，不過她又樂觀起來，“或許醫生自由了，我們有更多渠道了解好醫生。”

政策在給予醫生松綁的同時，是否也能讓患者的選擇更為多元？或許只能等待市場檢驗。（原標題：走穴醫生被終結，果真對患者有利？聽“自由執業的最早踐行者”怎么說）