治心 更護“心”(大健康觀察·聚焦人文科室建設(shè)②)

圖為工作中的米玉紅。
  北京安貞醫(yī)院供圖

圖為心內(nèi)重癥中心主任寧尚秋援藏期間為藏族同胞查體。
  北京安貞醫(yī)院供圖

  心血管疾病是危害人類生命健康最嚴重的疾病之一。北京安貞醫(yī)院近年來提出“雙心醫(yī)療”的理念,相關(guān)科室致力于全面提升心血管臨床醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量,關(guān)注并改善心血管疾病中的心理情緒等致病因素,發(fā)展適宜技術(shù),規(guī)范臨床實踐,在醫(yī)療科學體系中融入更多關(guān)愛,真正做到以患者為中心,促進人民群眾全方位全周期的雙心健康。  

  

  關(guān)心患者內(nèi)心感受

  一位82歲的老學者,躺在北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心的病床上,經(jīng)過積極的治療本應(yīng)為順利拔除氣管插管高興,老先生卻哭了起來。這是為什么?

  急診危重癥中心主任米玉紅,不久前向本報記者回憶了當時的情況:“我們按照程序拔除了氣管插管,一邊鼓勵、一邊清理老人口腔的痰液……這是再正常不過的操作了。但沒想到,經(jīng)歷過搶救、氣管插管、吸痰這些痛苦的過程他都沒有哭,此時卻因無法咳痰痛哭起來。”

  在場的人一度不知所措。憑借著多年的經(jīng)驗,米玉紅意識到,一個人連咳痰的力量都沒有,還需要別人幫助,其內(nèi)心往往會受到?jīng)_擊甚至會出現(xiàn)自卑和頹廢的情緒。因此,她沒有絲毫猶豫,立馬上前,拍拍老人的肩膀進一步安慰,湊近老人的耳旁送去鼓勵,告訴他拔除氣管插管之后都會有類似的過程。漸漸地,老人開始平復(fù)下來。

  后來有人對這件事如此評價:“年輕時他是人群中的佼佼者,安排各種事務(wù)泰然自若,可如今吐口痰都需要別人的幫助,昏迷時沒感覺,醒來后發(fā)現(xiàn)這一點,怎能不感到悲哀?身邊的醫(yī)護人員如同己出的兒女照顧自己,豈能不為之動容?感情是復(fù)雜的,表現(xiàn)是真實的。”

  “患者的痛苦,技術(shù)解決不了的部分可以通過人文來彌補。在急診,沒有任何一項技術(shù)能讓患者瞬間釋然,但是語言可以。這就是我提倡人文急診、關(guān)心患者內(nèi)心感受的原因。”米玉紅說。

  對此,同樣面對危重癥患者的心內(nèi)重癥中心(CCU)的副主任李江很認同。

  “最開始說建設(shè)人文科室的時候,我們心里一方面是忐忑的,一方面是期待的。忐忑是因為在CCU重癥患者達到90%以上,大部分患者下不了床,部分患者沒有自主意識,能不能建設(shè)好人文科室,我們心里沒有把握;但他們周圍每天環(huán)繞著的,是大量冷冰冰的器械,最需要人文關(guān)懷,最需要有溫度的醫(yī)療。”李江說。

  安貞醫(yī)院CCU由于救治的都是重癥患者,對患者采用“半限制性”療護方案,患者出不去,家屬進不來。“在這里的時間長了,有的患者就會產(chǎn)生心理上的問題。有一個詞叫‘監(jiān)護室綜合征’,患者本來身體上的病就很重,如果心理上再護理不好的話,必然會影響恢復(fù)。”李江說,“我們經(jīng)常遇到一些患者,在CCU時間長了,或睡眠不好,或飲食變差,甚至強烈要求出院。他們在得到精神上的溫暖和關(guān)懷以后,恢復(fù)效果就會慢慢好起來。所以從患者角度來說,建設(shè)人文科室,是很有必要的。”

  讓患者活得更有質(zhì)量

  CCU醫(yī)生的夜班是從下午4時開始,結(jié)束的時間原則上是第二天上午8時,但實際上要看自己主管的患者病情是否穩(wěn)定,如果患者病情不穩(wěn)定,必須處理到病情穩(wěn)定了才可以下班。

  作為CCU的一名青年醫(yī)生,朱佳佳最長的一次夜班上了24小時。之所以如此,是因為CCU的一條準則——“完整管理”。

  “從一開始問病史到給他/她做檢查,從診斷到治療,從入院到出院,患者對你都是很依賴的,完整管理對患者的身心康復(fù)是非常重要的。同時,對于一個年輕醫(yī)生的成長也非常重要,有利于臨床經(jīng)驗的積累、臨床思維的建立。”朱佳佳說,“剛參加工作的時候,我會覺得處理好患者的身體疾病就好,但是逐漸會發(fā)現(xiàn),患者不只是一個生物體,更是一個社會體,不管是心臟還是心理,都需要關(guān)心和幫助。”

  在CCU,讓患者“心”安,不僅僅是把患者從生死線上拉回來,讓患者堅定地活下去,如何讓他們活得更好、更有質(zhì)量,也是醫(yī)護人員要思考的問題。

  溫柔地給老人帶上呼吸面罩,時刻關(guān)注透析儀工作狀態(tài)及數(shù)據(jù)變化,替患者舉著手機和家人視頻通話……姜昕是一名剛工作5年的年輕護士,在她看來:“對這些高齡和重癥患者,不僅要具備敏銳的觀察力,迅速的應(yīng)變反應(yīng)能力,更要給他們足夠的心理安慰和人文關(guān)懷。”

  “我們給患者提供全住院周期的人文呵護。”李江說,入院的時候,對于意識清醒的患者進行充分的、有針對性的宣教,緩解患者焦慮——讓其知道進了CCU并不是那么可怕的事情;住院期間,心理醫(yī)生早期就參與進來,配合醫(yī)護團隊給高危患者進行評分,力求早發(fā)現(xiàn)監(jiān)護室綜合征,主動進行預(yù)防和心理疏導(dǎo);出院的時候,會給到患者4個處方——醫(yī)療處方、飲食處方、運動處方、心理處方。

  “對高血壓患者,我們提供低鹽低脂的飲食方案、適量的運動方案;對心衰患者,我們提供如何限鹽限水、如何康復(fù)的方案。”李江說,“我們希望患者早日以‘雙心健康’的面貌回歸社會。”

  醫(yī)患共同決策

  在急診危重癥中心,患者的情況大都十分兇險。米玉紅接診過一位老年心梗患者,有很多并發(fā)癥。“我們先用藥物進行保守治療,患者好轉(zhuǎn)之后,家屬說不想做手術(shù),因為會診醫(yī)生通知說風險太大、太多。他們來問我的意見。”米玉紅說。

  “我說如果是我,肯定做,因為不做的風險比做的風險還大還多。”米玉紅幫他們衡量了風險和獲益的比例關(guān)系,“‘萬一’肯定存在,作為醫(yī)生,哪怕風險比例是萬分之一的機率都要告知患者或家屬。但是,是不是因為這萬分之一可能的風險就放棄很成熟的技術(shù),是需要權(quán)衡一下了。現(xiàn)在我們費了半天勁才把患者的病情穩(wěn)定下來,具備了手術(shù)條件,如果不做手術(shù),病情惡化再考慮手術(shù),很可能完全失去了手術(shù)機會。最終,家屬同意了,手術(shù)很成功。”

  通過這件事,米玉紅再次確認了自己的理念:“手術(shù)并發(fā)癥的風險和不做手術(shù)產(chǎn)生并發(fā)癥的風險,我需要充分告知,讓家屬在充分了解利弊的前提下理性選擇,這才是真正的醫(yī)患共同決策。”

  醫(yī)患共同決策是人文關(guān)懷的重要方面,是對患者及家屬選擇權(quán)的尊重。安貞醫(yī)院CCU和急診危重癥中心的醫(yī)護人員對此十分清楚,并積極踐行,尤其在患者情況難以挽回的時候。

  有一位91歲高齡的老人,在急診危重癥中心3個月的治療期間,經(jīng)歷了有創(chuàng)氣管插管、反復(fù)氣管鏡吸痰、間斷的腎臟替代治療和心力衰竭治療等診療手段后,非常虛弱,有時連嘴里的痰都沒勁咳出了,只能靠護士用手指“摳出來”。

  勉強維持了一段時間之后,米玉紅找到老人親屬“攤牌”:“我對老人基礎(chǔ)情況的摸底,您認同嗎?”回答:“沒問題。”

  “如果我是親屬的話,醫(yī)生已經(jīng)充分評估病情及不理想的預(yù)后,那么醫(yī)生的建議就應(yīng)該是有說服力的,對吧?”回答:“對的。”

  “如果發(fā)病前就沒有了高質(zhì)量的生活,繼續(xù)積極治療下去,醫(yī)療費用不說,咱們需要考慮到老人此時此刻躺在病床上被痛苦折磨的心理感受,對嗎?”回答:“對的。”

  “就這樣,我們小心翼翼地聊著,親屬突然哭了,哭得很傷心,道出了沒有來得及盡孝的遺憾、現(xiàn)在放棄有創(chuàng)治療后于心不忍甚至會遭到社會‘譴責’的后顧之憂。”米玉紅回憶說,“我遞過去紙巾,沒有說什么。最終,老人的親屬對我說了聲‘謝謝’,我能夠感受到他發(fā)自內(nèi)心的釋然和真誠的謝意。放下了思想上的包袱,他妥善將老人轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院,陪老人走完后續(xù)的日子。”

  “相比沒有任何生活質(zhì)量的長壽,我更在意的是康壽。”米玉紅說,“作為醫(yī)生,除了提供高質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù),還可以做什么呢?我可以明確說,還可以做很多有溫度的事情。”

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