“以藥養(yǎng)醫(yī)”破局醫(yī)改動(dòng)真格 專家:有藥品降價(jià)8.9%

“今年的醫(yī)改任務(wù)中明確了兩個(gè)時(shí)間點(diǎn),一是在今年7月31日前,所有地市必須要拿出城市公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施方案;第二是9月30日前,全國(guó)所有的城市公立醫(yī)院都要取消藥品加成(中藥飲片除外)。”5月11日,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委就2017年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)舉行專題發(fā)布會(huì),國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任梁萬(wàn)年司長(zhǎng)說(shuō)。

資料圖:醫(yī)護(hù)人員在用針管抽取藥劑。朱柳融攝

“今年的醫(yī)改任務(wù)中明確了兩個(gè)時(shí)間點(diǎn),一是在今年7月31日前,所有地市必須要拿出城市公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施方案;第二是9月30日前,全國(guó)所有的城市公立醫(yī)院都要取消藥品加成(中藥飲片除外)。”5月11日,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委就2017年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)舉行專題發(fā)布會(huì),國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任梁萬(wàn)年司長(zhǎng)說(shuō)。

分級(jí)診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)督……5項(xiàng)制度建設(shè)的56項(xiàng)任務(wù),而其中,最受關(guān)注的無(wú)疑就是全部取消藥品加成。2017年是工作落實(shí)年醫(yī)改就這樣大刀闊斧、真刀真槍地干起來(lái)了。取消藥品加成后怎么辦,老百姓能否人人享有公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?

“騰籠換鳥”值得借鑒

“公立醫(yī)院改革需要‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’:醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療要聯(lián)動(dòng),很核心的一個(gè)任務(wù)就是要破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,建立新的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制,新的運(yùn)行機(jī)制叫做維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)。”梁萬(wàn)年說(shuō)。

而破除以藥補(bǔ)醫(yī),最關(guān)鍵的一個(gè)切入點(diǎn),就是取消藥品加成。現(xiàn)在公立醫(yī)院的主要補(bǔ)償渠道有三個(gè),即政府補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品加成。改革就是要把第三個(gè)補(bǔ)償渠道去掉,由三個(gè)渠道變成兩個(gè)渠道。對(duì)此,梁萬(wàn)年認(rèn)為,福建省三明市的騰籠換鳥做法值得思考與借鑒。

騰籠換鳥的第一步是取消藥品加成之后提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。“如果沒有騰出空間,勢(shì)必就會(huì)增加老百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。”梁萬(wàn)年說(shuō),騰空間主要可以通過(guò)推行兩票制、擠出高值耗材水分等舉措進(jìn)行流通領(lǐng)域的改革。此外,通過(guò)對(duì)醫(yī)院診療行為的合理監(jiān)管,可以為醫(yī)保節(jié)省經(jīng)費(fèi)。

騰出空間之后就可以調(diào)結(jié)構(gòu)了。“醫(yī)生存在不合理診療行為的一個(gè)重要原因就是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系沒有理順,不能反映醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。”梁萬(wàn)年認(rèn)為,調(diào)結(jié)構(gòu)主要就是提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。

“一個(gè)很核心的標(biāo)志,現(xiàn)在公立醫(yī)院整個(gè)收入結(jié)構(gòu)當(dāng)中,過(guò)去藥品、耗材這些物化為主的收入大概占到60%—70%之間,真正反映勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的醫(yī)務(wù)性收入也就30%左右。通過(guò)這種改革,能夠使藥品和耗材的總體收入占比下降到50%以下。”梁萬(wàn)年說(shuō)。

梁萬(wàn)年指出,現(xiàn)在改革比較早的地區(qū),比如福建三明市的藥占比已經(jīng)在30%以下了,反映勞務(wù)技術(shù)價(jià)格的收入比重由過(guò)去的30%左右現(xiàn)在提高到50%甚至60%。結(jié)構(gòu)調(diào)整過(guò)來(lái)后,醫(yī)院總收入含金量增大,可以反過(guò)來(lái)建立符合行業(yè)特點(diǎn)和崗位特點(diǎn)的薪酬制度,來(lái)充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性,這樣就真正做到了通過(guò)改革,使醫(yī)院的運(yùn)行沒有受到影響,使醫(yī)保基金可持續(xù),使老百姓整體醫(yī)療負(fù)擔(dān)沒有增加,而醫(yī)院進(jìn)入良性的運(yùn)行軌道。

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陽(yáng)光采購(gòu)促藥價(jià)合理回歸

“以老百姓常用的降低血糖藥‘格華止’為例,原來(lái)受政策限制不能進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售,這次實(shí)現(xiàn)陽(yáng)光采購(gòu)以后,患者可以在家門口的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和取藥。與此同時(shí),民眾還享有藥品降價(jià)帶來(lái)的優(yōu)惠,比如格華止的降幅達(dá)到8.9%,20片是23.13元。”北京市朝陽(yáng)區(qū)南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任常藝說(shuō)。

30多天前,北京市開始在全市3600多家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步實(shí)施“醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案”。“這對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō),真是天大的好事。”常藝說(shuō),醫(yī)藥分開改革,社區(qū)與大醫(yī)院可以在采購(gòu)品種上實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一,社區(qū)能夠采購(gòu)到大醫(yī)院所有的藥品,再加上前期北京市人力社保局也出臺(tái)了社區(qū)和大醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷目錄統(tǒng)一的利好政策,極大推進(jìn)了北京分級(jí)診療工作的落地。

的確,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二、三級(jí)醫(yī)院的采購(gòu)平臺(tái)合二為一,上下聯(lián)動(dòng),也就是實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)院采購(gòu)目錄上下一致,為分級(jí)診療制度的奠定打下了基礎(chǔ),方便了患者就醫(yī)和取藥。

這只是眾多醫(yī)改工作的一個(gè)縮影。據(jù)北京市衛(wèi)計(jì)委通報(bào),北京醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施四周以來(lái),3600余所醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)秩序井然,藥品陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)累積訂購(gòu)金額51億元,累積節(jié)約費(fèi)用約4.2億元,節(jié)省幅度達(dá)8.2%。

監(jiān)測(cè)表明,一個(gè)多月來(lái)三級(jí)醫(yī)院總門急診量減少15.1%,二級(jí)醫(yī)院總門急診量減少7.2%。一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心門急診量增加3.4%,一些普通病常見病逐步分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“通過(guò)陽(yáng)光采購(gòu),實(shí)施分級(jí)診療,讓老百姓在家門口看病,不再都往大醫(yī)院擠,這也是醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容。”梁萬(wàn)年說(shuō)。

醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革需跟上

變“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”,這是取消藥品加成的終極目標(biāo),也是緩解老百姓看病難、看病貴問(wèn)題的關(guān)鍵。與此同時(shí),醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革自然而然成為一個(gè)不得不面對(duì)的問(wèn)題。

“對(duì)此,必須做好試點(diǎn)工作,相關(guān)文件已明確要求在綜合醫(yī)改試點(diǎn)省和其他非試點(diǎn)省都要分別選取一定數(shù)量的城市做薪酬制度改革的試點(diǎn)。”梁萬(wàn)年介紹,比如說(shuō)11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省,每個(gè)省份選3個(gè)市,其他的省份除了西藏以外,每個(gè)省選一個(gè)市,進(jìn)行公立醫(yī)院薪酬改革的試點(diǎn),探索經(jīng)驗(yàn)。然后通過(guò)一年左右的試點(diǎn),及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn),著手制定醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)薪酬制度的指導(dǎo)性文件。

具體來(lái)講,梁萬(wàn)年表示,薪酬制度改革關(guān)鍵內(nèi)容有:要優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu),如何根據(jù)不同公立醫(yī)院的情況,包括在一個(gè)公立醫(yī)院內(nèi)部不同崗位的情況,有效地根據(jù)功能定位和崗位職責(zé)要求,建立一個(gè)科學(xué)合理的薪酬結(jié)構(gòu),這是試點(diǎn)地區(qū)要進(jìn)行探索的。

其次,要合理確定公立醫(yī)院薪酬水平。現(xiàn)在,公立醫(yī)院薪酬水平的核定是按照一般事業(yè)單位統(tǒng)一規(guī)定來(lái)做的,但是說(shuō)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè),具有人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)、勞動(dòng)強(qiáng)度大、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、需終身學(xué)習(xí)等特點(diǎn)。“為此,需要在試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行突破,合理確定公立醫(yī)院的薪酬水平。總量上去了,收入結(jié)構(gòu)更加科學(xué)合理了,薪酬制度對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)作用也就出來(lái)了。”梁萬(wàn)年說(shuō)。

另外, “可以鼓勵(lì)地方對(duì)公立醫(yī)院探索院長(zhǎng)年薪制改革。”梁萬(wàn)年表示,院長(zhǎng)代表政府來(lái)管理醫(yī)院,薪酬就由財(cái)政直接撥付,和醫(yī)院收入沒有關(guān)系。但是政府對(duì)院長(zhǎng)要進(jìn)行嚴(yán)格考核,考核的結(jié)果要和核定醫(yī)院總的薪酬水平掛鉤,用這套機(jī)制讓院長(zhǎng)回歸到他代表政府來(lái)管理醫(yī)院的角色上來(lái)。還有些地方對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行年薪制,比如說(shuō)福建省三明市。這些方面也鼓勵(lì)試點(diǎn)地區(qū)用多種方式探索經(jīng)驗(yàn)。

最后,是落實(shí)公立醫(yī)院分配自主權(quán)。梁萬(wàn)年指出,薪酬總量一旦明確以后,如何分配,如何體現(xiàn)向一線人員的傾斜;如何來(lái)體現(xiàn)工作量、工作質(zhì)量和老百姓的滿意度,如何徹底切斷醫(yī)務(wù)人員收入和藥品、檢查收入直接掛鉤的問(wèn)題,需要給公立醫(yī)院充分自主權(quán),由公立醫(yī)院根據(jù)情況制定績(jī)效分配辦法,要避免“大鍋飯”。

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