近日，北京積水潭醫(yī)院普外科接連收治了多個“小便像醬油一樣，眼睛黃、皮膚黃”的患者。雖然他們的表現(xiàn)很相似，且都是黃疸患者，但是病因卻大不相同，這也導(dǎo)致在治療方法上大有差別。今天我們就借著這幾個病例，向大家介紹一下黃疸患者該怎么診治。
病例一
76歲的趙大爺是一名退休的老中醫(yī)，住院一周前無意中發(fā)現(xiàn)自己的小便非常黃，同時還出現(xiàn)了皮膚瘙癢。家人還發(fā)現(xiàn)老趙的皮膚顏色變暗了，白眼球也黃了。住院后檢查發(fā)現(xiàn)，原來是他的膽管末端堵住了，接受了根治性的胰十二指腸切除手術(shù)，術(shù)后病理證實為膽管癌。老趙術(shù)后恢復(fù)得很順利，小便、皮膚和鞏膜都恢復(fù)了正常，身上也不癢了。
病例二
43歲的王先生是一名從事銷售工作的職員，最近1個月反復(fù)“胃痛”，因為工作忙都是自己吃藥對付。近3天發(fā)現(xiàn)小便像醬油一樣，白眼球也有點發(fā)黃了，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)膽管里面有一顆1cm大小的石頭，膽囊也存在多發(fā)結(jié)石。我們給他做了腹腔鏡下膽囊切除＋膽管切開取石手術(shù)，術(shù)后很快尿色就正常了，肚子也沒再疼。
病例三
37歲的趙女士是一名中學(xué)教師，一周前開始感覺手部的皮膚發(fā)黃，白眼球也是亮亮的黃色。門診檢查發(fā)現(xiàn)她的總膽紅素已經(jīng)300多了，住院以后進(jìn)行了全面檢查，各種病毒學(xué)指標(biāo)、自身抗體等都是陰性，肝膽超聲也沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常。追問病史獲悉，患者在兩周前胃不舒服，吃了很多草藥，具體成分并不清楚。通過應(yīng)用保肝藥物調(diào)理，患者的黃疸指標(biāo)逐步穩(wěn)定下降 ，皮膚和眼睛的顏色也恢復(fù)了正常。
黃疸也可以有“真”有“假”
皮膚黃染后都可以稱為黃疸，但是根據(jù)血清膽紅素是否升高分為真性黃疸和假性黃疸。
真性黃疸 各種原因?qū)е碌难蹇偰懠t素超過正常檢測范圍上限，皮膚、鞏膜均黃染。
假性黃疸 藥物或食物中的色素導(dǎo)致，血清總膽紅素不高，一般皮膚黃染，鞏膜較少出現(xiàn)黃染。
不過，假性黃疸較為少見，主要與進(jìn)食富含胡蘿卜素的食物或含黃色素的藥物有關(guān)，比如吃了過多的胡蘿卜、橙子、南瓜等可導(dǎo)致假性黃疸。假性黃疸不會對身體造成嚴(yán)重傷害，只要找到相關(guān)的食物或藥物，不再大量攝入即可，不需要特殊治療。
真性黃疸是需要臨床診治的嚴(yán)重疾病。血清總膽紅素超過正常檢測上限（大多數(shù)醫(yī)院為25umol/l）即可診斷真性黃疸，當(dāng)總膽紅素數(shù)值超過34umol/l時，可引起明顯的皮膚、鞏膜黃染，能夠被人眼直接識別，稱為顯性黃疸。總膽紅素數(shù)值越高，皮膚鞏膜黃染越明顯。
根據(jù)發(fā)病機制不同，可以將真性黃疸分為梗阻性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和溶血性黃疸。病例一和病例二的患者都屬于梗阻性黃疸，都需要通過外科手術(shù)解除梗阻進(jìn)行治療，因而臨床上又將梗阻性黃疸稱為外科黃疸。而病例三屬于肝細(xì)胞性黃疸，外科手術(shù)沒有用武之地，需要通過藥物治療。溶血性黃疸同樣也是需要藥物治療。因此，肝細(xì)胞性黃疸和溶血性黃疸又被稱為內(nèi)科黃疸。
梗阻性黃疸的表現(xiàn)以直接膽紅素升高為主，可能的病因是膽管癌、膽管結(jié)石、胰頭癌等；
肝細(xì)胞性黃疸表現(xiàn)為直接膽紅素和間接膽紅素平行升高，可能的病因是病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性肝病等；
溶血性黃疸的表現(xiàn)，以間接膽紅素升高為主，可能的病因是海洋性貧血、自身免疫性溶血性貧血等。
出現(xiàn)黃疸，別管“真假”先去醫(yī)院
當(dāng)發(fā)現(xiàn)小便顏色加深、皮膚和眼睛發(fā)黃時，建議盡快到普外科或消化內(nèi)科就診，向醫(yī)生詳細(xì)說明病史，檢查尿常規(guī)、肝功能進(jìn)行初篩。確認(rèn)血清膽紅素升高者，需要做腹部超聲檢查有無膽管擴張，存在膽管擴張者，考慮為外科黃疸（梗阻性黃疸），需要到普外科或肝膽外科診治；沒有膽管擴張者，考慮為內(nèi)科黃疸，需要到消化內(nèi)科或血液科診治。
文/高鵬驥(北京積水潭醫(yī)院)
