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習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)：“讓人民群眾在信息化發(fā)展中有更多獲得感、幸福感、安全感”。醫(yī)保信息化是推動醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化的基礎(chǔ)和支撐。近年來，各地運(yùn)用信息化手段推進(jìn)醫(yī)保改革，對異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)保基金監(jiān)管、藥品集中采購等環(huán)節(jié)進(jìn)行了有益探索，群眾的獲得感與幸福感不斷提升。
“本次醫(yī)療費(fèi)共73357元，您僅需刷醫(yī)保卡支付9817元，剩下的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算就行。”醫(yī)院工作人員遞上一張單據(jù)。
“不用我們墊付醫(yī)藥費(fèi)嗎？”確認(rèn)后，患者家屬李海放下心來。
李海的母親退休后，從外地遷至山東青島生活。前些天，老人不慎摔傷住進(jìn)青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院，出院結(jié)算時得知無需墊付，對改革舉措連連稱贊。
近年來，醫(yī)保信息化建設(shè)加快推進(jìn)，各地依托智能化系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)平臺，提升管理水平，增強(qiáng)服務(wù)意識，異地就醫(yī)結(jié)算惠及范圍越來越廣，醫(yī)保基金監(jiān)管更加高效科學(xué)，醫(yī)藥招采惠民力度不斷加大，患者切實(shí)享受到醫(yī)保改革的實(shí)惠。
掃碼備案，異地醫(yī)保結(jié)算實(shí)現(xiàn)“一卡通”
“前些年，異地就醫(yī)報銷可沒這么便捷。”李海說，之前報銷流程繁瑣費(fèi)時，讓人望而生畏。近年來，山東省搭建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“一卡（碼）通行”全覆蓋。
“如今，參保人只需手持一張醫(yī)保卡就可以全省通刷、異地支付，或者在手機(jī)上激活醫(yī)保電子憑證，即使不帶醫(yī)保卡，通過醫(yī)保電子憑證掃碼，也可以異地支付個人賬戶資金，真正實(shí)現(xiàn)全省范圍就醫(yī)購藥的醫(yī)保支付。”山東省醫(yī)保局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)處處長王洪波說，自推行“一卡（碼）通行”以來，山東省累計為參保人提供服務(wù)860.42萬人次，全省日均異地支付3.6萬人次、547.2萬元，醫(yī)保個人賬戶資金累計結(jié)付13.18億元。
“過去，辦理備案程序繁雜，異地長期居住人員要準(zhǔn)備戶籍證明、居住證等各類材料，還得來回跑，現(xiàn)在都不用了。”山東省醫(yī)保中心副主任徐強(qiáng)表示，從2022年1月1日起，山東省改革簡化異地就醫(yī)政策，整合簡化異地就醫(yī)人員分類，提高了辦事效率。
青島西海岸新區(qū)醫(yī)保局局長孟慶波向記者演示，“看，有了異地備案標(biāo)識牌，只需掃碼，幾分鐘即可完成醫(yī)保異地備案，真正實(shí)現(xiàn)了‘信息多跑路，百姓少跑腿’。”
目前，山東省具備住院條件的4227家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺。全省各市全部開通普通門診省內(nèi)和跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，接入醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)4497家。門診慢特病實(shí)現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，覆蓋所有門診慢特病病種，目前聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到2161家。
系統(tǒng)監(jiān)測，智慧醫(yī)保管好百姓“治病錢”
走進(jìn)浙江省臺州市椒江區(qū)醫(yī)保基金調(diào)查事務(wù)中心，一面監(jiān)控屏幕上清晰顯示著全區(qū)156家民營醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的實(shí)時監(jiān)控畫面。椒江區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管科科長阮吉云隨機(jī)點(diǎn)開一家藥店的畫面，藥店現(xiàn)場的視音頻信息實(shí)時傳送到智能監(jiān)控系統(tǒng)中。
這是椒江區(qū)視音頻監(jiān)控天眼稽查網(wǎng)，也是全省率先建成的智能監(jiān)控系統(tǒng)，對椒江區(qū)所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋監(jiān)測，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
椒江全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的電腦操作系統(tǒng)也與醫(yī)保局聯(lián)網(wǎng)，一旦出現(xiàn)醫(yī)保刷卡金額虛高或個別參保人員醫(yī)保使用不正常的情況，系統(tǒng)就會自動預(yù)警，形成醫(yī)保稽核監(jiān)控閉環(huán)鏈。
借助數(shù)字化改革，椒江區(qū)對醫(yī)保基金實(shí)施全天候、全方位、全流程監(jiān)測，管好百姓“治病錢”。
在執(zhí)法方面，椒江區(qū)組織多部門力量，建立健全醫(yī)保基金事前、事中、事后監(jiān)督調(diào)查機(jī)制。“通過掌上執(zhí)法系統(tǒng)，隨機(jī)抽調(diào)執(zhí)法人員、匹配檢查對象，執(zhí)法人員到現(xiàn)場檢查后將結(jié)果錄入系統(tǒng)備查。”阮吉云說。
2021年，椒江區(qū)依托掌上執(zhí)法系統(tǒng)，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)638家次，公開曝光22家違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，對63家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出告誡處理，對7家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出取消服務(wù)協(xié)議處理，共追回違規(guī)資金163.19萬元。
在醫(yī)保信息審核上，椒江區(qū)建設(shè)智能分析審核網(wǎng)，大大提高了審核效率。“以前我們都是抽取醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行人工審核，現(xiàn)在，所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算都已實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上操作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦出現(xiàn)違規(guī)行為，系統(tǒng)可實(shí)時警報，實(shí)現(xiàn)對患者檢查、治療、用藥的全程跟蹤。”椒江區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心副主任張小芬說。
全網(wǎng)比價，藥品采購有了議價“參考線”
“常用的降壓藥非洛地平片，每盒從19.2元降到了9.6元，小兒肺咳顆粒每盒從58.8元降至34.2元……”在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，藥學(xué)部主任醫(yī)師王煒滑動鼠標(biāo)，“醫(yī)藥招采價格監(jiān)管系統(tǒng)上線后，上千種藥都降了價，給患者省下不少錢。”
2021年，海南省醫(yī)保局開始在全省推行醫(yī)藥招采和價格監(jiān)測機(jī)制，引入第三方信息服務(wù)引導(dǎo)醫(yī)藥價格回歸合理空間。“我們依托醫(yī)保信息平臺建立醫(yī)藥招采價格監(jiān)管系統(tǒng)，利用醫(yī)藥價格大數(shù)據(jù)，橫向抓取全國藥品、醫(yī)用耗材掛網(wǎng)價格，縱向比較本省采購價格，這樣海南的醫(yī)院采購時就有了議價參考線。”海南省醫(yī)保局醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)管理處胡亞強(qiáng)說，基于這條參考線，他們開始對省內(nèi)參與醫(yī)藥招標(biāo)和采購的醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院進(jìn)行價格監(jiān)測，方法則是引入預(yù)警機(jī)制、建立積分考核和信用評價機(jī)制。
在王煒的電腦上，招標(biāo)網(wǎng)上的藥品價格有紅黃綠3個區(qū)域。她告訴記者：“按照規(guī)定，醫(yī)院只能采購綠區(qū)的藥品，如果超出標(biāo)準(zhǔn)，紅燈或黃燈警示，我們就會及時調(diào)整措施，然后進(jìn)行議價。”
“對長期存在預(yù)警、積分考核分?jǐn)?shù)較低且拒不整改的企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，行業(yè)主管部門會牽頭聯(lián)合多部門，采取約談、書面函詢、暫停產(chǎn)品掛網(wǎng)、納入失信信息記錄和禁止交易等措施。”胡亞強(qiáng)說。
截至2月底，海南醫(yī)藥招采價格監(jiān)測系統(tǒng)累計獲取全國價格庫信息25.26萬條，預(yù)警后收到企業(yè)主動降價信息5049條，平臺平均降幅31.825%，最高降幅超98.93%，預(yù)計減少采購資金超3.2億元。
醫(yī)藥招采和價格監(jiān)測機(jī)制帶來的改變，不僅僅是藥品降價。走進(jìn)保亭縣加茂鎮(zhèn)衛(wèi)生院，兩塊展板映入眼簾，上面列出了340種藥品及價格，而就在一年前還只有199種。“我們地處山區(qū)，人口少，藥品采購量小，企業(yè)要么不愿意配送，要么配送周期長。”院長吳新國說，情況從去年起逐漸有了改善。
“積分考核和信用評價機(jī)制設(shè)定了基層用藥供應(yīng)和配送及時性等指標(biāo)，明確藥品配送企業(yè)配送基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)金額占配送總金額30%以上的，每增加1%積1分，最多加10分。”胡亞強(qiáng)說，結(jié)合海南基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購政策，基層用藥難題得到緩解。
《 人民日報 》（ 2022年04月20日 07 版）
