西安市兒童醫(yī)院的兒童罕見病覆蓋面廣、就診患兒多。該院采取多學(xué)科協(xié)作診療模式，由多個(gè)科室專家組成醫(yī)療組，對罕見病患兒會診，制定個(gè)性化治療方案。圖為該院醫(yī)療組在為一名罕見病患兒進(jìn)行會診。
新華社記者 劉 瀟攝
制圖：張芳曼
全世界有7000多種罕見病，只有1%的罕見病有治療藥物。我國罕見病患者超過2000萬人，每年新出生的罕見病患兒超過20萬。罕見病不只是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，更是一個(gè)社會問題。近年來，我國政府出臺了一系列政策，為罕見病診治創(chuàng)造了良好的條件。日前，本報(bào)記者走近罕見病患者群體，記錄了他們的真實(shí)生存狀況，提出了加強(qiáng)罕見病診治的建議，希望引起全社會的關(guān)注。
——編 者
首部罕見病診療指南發(fā)布
罕見病診斷困難，往往使患者錯(cuò)過最佳診療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致其生存幾率降低
6歲的小安快上學(xué)了，媽媽帶他到北京旅游。走著走著，小安有點(diǎn)累了，還嘔吐起來。隨后，精神越來越差，嗜睡不醒。小安被緊急送到醫(yī)院，直接進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)室，3小時(shí)后死亡。
從最初出現(xiàn)不適到死亡不足72小時(shí)，小安患的是什么病？經(jīng)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心兒內(nèi)科醫(yī)生孟巖診斷，小安患的是鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺陷癥。
這種罕見病是X染色體連鎖疾病，小安媽媽攜帶致病突變基因。更不幸的是，這個(gè)致病基因也遺傳給了她的大兒子大安。小安和大安屬于間歇性發(fā)病患者。
一天中午，孟巖接到小安媽媽的電話。“孟醫(yī)生，大安今天告訴我有些累，不想動(dòng)，想睡覺。我?guī)结t(yī)院檢查血氨，已經(jīng)超過正常上限2.5倍。”孟巖說：“馬上去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，趕緊進(jìn)行降血氨處理，監(jiān)測血氨變化。”結(jié)果，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不敢收治，媽媽帶大安趕到北京。經(jīng)過治療，大安血氨降至正常，身體恢復(fù)正常。
大安是幸運(yùn)的，早診早治，可以防患于未然。然而，更多的罕見病患者就沒這么幸運(yùn)了。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國罕見病患者超過2000萬，每年新出生的罕見病患兒超過20萬。北京大學(xué)醫(yī)藥國際研究中心教授史錄文的課題組研究發(fā)現(xiàn)，35%的罕見病曾被誤診5次以上。
《2018年中國罕見病調(diào)研》對285名醫(yī)生做了問卷調(diào)查，僅有33.3%的醫(yī)生聽說過罕見病。邊遠(yuǎn)地區(qū)的臨床醫(yī)務(wù)人員，對罕見病的認(rèn)識更匱乏。
北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師樊東升說，由于罕見病發(fā)病率較低，普通醫(yī)生平時(shí)很少遇到，加上相關(guān)專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗(yàn)不足，醫(yī)生獨(dú)立確診罕見病的難度很大。醫(yī)生無法診斷罕見病，患者也就無法獲得正確的治療，盲目治療甚至可能對患者產(chǎn)生不利影響。
罕見病診斷困難，特別是錯(cuò)診、漏診高發(fā)，往往使患者錯(cuò)過最佳診療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致生存幾率降低。因此，開展罕見病的早期診斷和規(guī)范治療，可以顯著提高患者生存幾率。
北京醫(yī)學(xué)會罕見病分會副主任委員王琳介紹，絕大多數(shù)罕見病沒有診療指南或?qū)＜夜沧R，缺乏規(guī)范化的診療流程，反映了罕見病領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)研究不足，這也是世界罕見病領(lǐng)域面臨的問題。她建議，有計(jì)劃地制定罕見病指南，建立規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)指南體系。
令人欣喜的是，《罕見病診療指南（2019年版）》日前發(fā)布，這是我國第一部罕見病診療指南。《指南》對121種罕見病進(jìn)行了全方位的闡述，以清晰的流程圖形式展現(xiàn)診斷流程和治療原則，有利于促進(jìn)罕見病規(guī)范化診療。
80%罕見病是遺傳病
建立全國統(tǒng)一檢測標(biāo)準(zhǔn)，確保檢測規(guī)范和檢測質(zhì)量，讓罕見病防治關(guān)口前移
徐先生的小兒子一歲兩個(gè)月了，不會爬，不會走，也不會說話。最讓徐先生苦惱的是，兒子總是用手指頭摳眼睛，甚至連眼珠子都摳。當(dāng)小兒子長出牙齒后，徐先生發(fā)現(xiàn)兒子用牙去咬舌頭，雖然痛得哇哇直哭，但還是控制不住。
讓徐先生更頭疼的是，小兒子是這樣，大兒子也這樣！7歲的大兒子生活完全不能自理，經(jīng)常抽搐。
究竟得了什么怪病？徐先生輾轉(zhuǎn)找到孟巖。聽他電話里講完癥狀，孟巖初步判斷是自毀容貌綜合征。這是一種先天性嘌呤代謝異常疾病，除了嚴(yán)重影響智力發(fā)育，還會導(dǎo)致自殘行為，目前沒有有效治療方法。
孟巖說，對于那些高度致殘致死的遺傳病，遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷能避免悲劇的重演。母親再次懷孕，可以通過基因產(chǎn)前診斷判斷胎兒是否患病。
“80%罕見病是遺傳病。”王琳說，基因檢測為疾病的診斷和鑒別提供了科學(xué)的依據(jù)。但是，我國目前存在基因檢測機(jī)構(gòu)繁雜、檢測方式有待規(guī)范、檢測標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一等問題，罕見病的診斷和篩查困難不小。她呼吁，應(yīng)加強(qiáng)對基因檢測機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，建立全國統(tǒng)一檢測標(biāo)準(zhǔn)，確保檢測規(guī)范和檢測質(zhì)量，讓罕見病防治關(guān)口前移。
北京大學(xué)第三醫(yī)院院長、中國工程院院士喬杰介紹，目前已有百余種單基因疾病可在胚胎植入前進(jìn)行遺傳學(xué)診斷，避免患兒出生，減輕家庭和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為眾多遺傳病患者及家庭帶去希望。
罕見病發(fā)展中心主任黃如方認(rèn)為，罕見病是基礎(chǔ)疾病的極端表現(xiàn)。針對這些極端少數(shù)病例的研究，將有助于提高對人類疾病機(jī)理的認(rèn)識，有助于發(fā)現(xiàn)潛在的新型治療方法。罕見病研究具有超過疾病本身的意義，針對罕見病人的藥物臨床試驗(yàn)，未來都有可能為常見病治療提供思路。
324家醫(yī)院參與協(xié)作
建立暢通完善的協(xié)作機(jī)制，對罕見病患者進(jìn)行相對集中診療和雙向轉(zhuǎn)診，提高我國罕見病綜合診斷能力
一帆的舅舅不到50歲就離開人世，但并不知到底得了什么病。
謎團(tuán)是被一帆的媽媽揭開的，因?yàn)樗彩苤瑯拥睦_。一帆的媽媽患有肥厚性心肌病，找到北京安貞醫(yī)院主任醫(yī)師姜騰勇看病。姜騰勇和當(dāng)時(shí)在北京協(xié)和醫(yī)院工作的孟巖合作開展一項(xiàng)調(diào)研，從肥厚性心肌病患者中篩查法布里病。經(jīng)過酶活性檢測，一帆的媽媽被確診為罕見病法布里病。
一帆的舅舅5歲出現(xiàn)嚴(yán)重手足疼痛，間歇性發(fā)作好多年。10多歲出現(xiàn)蛋白尿，之后腎臟病逐漸加重，腎功能逐漸受損，經(jīng)歷透析、腎移植。30多歲心律不齊，心肌肥厚。40歲左右安裝了心臟起搏器，但不到50歲又死于腦卒中。“這是典型的法布里病的臨床表現(xiàn)。” 孟巖說。
毫無懸念，一帆和媽媽一起被確診為法布里病。一帆出生在湖南，從小就不出汗，渾身疼痛，這些法布里病的典型癥狀都被忽略。一帆體溫有時(shí)高達(dá)40度，他圖涼快趴在水泥地上，或者用一盆涼水從頭澆。為此，一帆去哪里都會帶一瓶礦泉水，這是他的標(biāo)配，不過不是用來喝的，而是用來沖涼身體的。
法布里病的癥狀和普通疾病類似，如果把它當(dāng)成普遍病來治，不僅治不好病，還會對身體產(chǎn)生傷害。一帆的突發(fā)性耳聾發(fā)作，聽力調(diào)到70分貝才能聽到。幸運(yùn)的是，一帆住進(jìn)了北大第一醫(yī)院，聽力恢復(fù)到50分貝。法布里病患者如果腎臟出問題，常常被誤診為普通腎炎，使用大量的激素不僅無效，還可能造成股骨頭壞死。
“罕見病診斷太難，因?yàn)槊糠N罕見病都不太一樣。”北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)系主任崔麗英表示。
孟巖說，提高罕見病的診斷預(yù)防水平，亟待建立全國罕見病轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)生在日常接診中要有罕見病意識，通過網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診，讓罕見病患者及時(shí)得到專業(yè)救治。
日前，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于建立全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)的通知》，明確將建立暢通完善的協(xié)作機(jī)制，對罕見病患者進(jìn)行相對集中診療和雙向轉(zhuǎn)診，提高我國罕見病綜合診斷能力，逐步實(shí)現(xiàn)罕見病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、能治療、能管理的目標(biāo)，并公布了首批324家醫(yī)院作為協(xié)作醫(yī)院。其中北京協(xié)和醫(yī)院為國家級牽頭醫(yī)院，四川華西醫(yī)院等32家醫(yī)院為省級牽頭醫(yī)院，北京醫(yī)院等291家醫(yī)院作為協(xié)作網(wǎng)成員醫(yī)院。專家表示，協(xié)作網(wǎng)及相關(guān)機(jī)制的健全完善，有望減少誤診漏診，讓罕見病患者病有所醫(yī)。
29種藥物納入醫(yī)保
政府鼓勵(lì)罕見病藥物的引進(jìn)、研發(fā)和生產(chǎn)，加快罕見病藥品的注冊審評審批
藍(lán)藍(lán)長長地緩了一口氣，簡單的穿衣成了一項(xiàng)“巨大工程”。她不是年紀(jì)大了，而是患有特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。
特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓是指原因不明的肺血管阻力增加，引起持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓力升高，可導(dǎo)致心衰竭，被稱為“心肺血管系統(tǒng)的癌癥”。由于缺氧導(dǎo)致手指和嘴唇呈藍(lán)紫色，很多患者甚至不能大聲唱歌，不能奔跑，不能情緒激動(dòng)。
2011年，初為人母的藍(lán)藍(lán)常常感到胸悶氣短。經(jīng)過一年求醫(yī)，確診為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。她拼命地呼吸，但胸悶難耐，心臟絞痛不已，必須靠呼吸機(jī)、藥物才能維持基本的喘氣。
如今，藍(lán)藍(lán)快40歲了，經(jīng)歷過3次搶救。萬幸的是，她的病還有藥可治。藍(lán)藍(lán)的救命藥安立生坦片每片100元。如此高昂的價(jià)格，讓不少患者家庭“望藥興嘆”。《2019年中國罕見病報(bào)告》顯示，13種罕見病的藥物治療花費(fèi)中，年治療費(fèi)用最高的近500萬元，有11種藥物的年治療費(fèi)用大于8萬元。在沒有醫(yī)保支付的情況下，患者難以維持長期足量和足療程的治療，因病致殘現(xiàn)象較為普遍。
自2015年以來，我國出臺了多項(xiàng)政策措施，力圖打破在罕見病藥物上的“市場不確定”，鼓勵(lì)罕見病藥物的引進(jìn)、研發(fā)和生產(chǎn)，加快注冊審評審批。2018年12月底， 有13種罕見病藥品通過優(yōu)先審評審批申請上市，涉及《第一批罕見病目錄》中10種罕見病，患者將逐步擺脫“境外有藥、境內(nèi)無藥”的困境。國家藥監(jiān)局承諾，對于部分臨床急需、市場短缺的藥品加快審核、審批，罕見病藥品3個(gè)月內(nèi)審結(jié)。
目前，在我國上市且有罕見病適應(yīng)證的55種藥物中，有29種藥物納入國家醫(yī)保目錄，涉及18種罕見病，其中9種藥物享受國家醫(yī)保目錄甲類報(bào)銷，患者使用時(shí)無需自付費(fèi)用。今年3月，我國對首批21個(gè)罕見病藥品和4個(gè)原料藥實(shí)行減稅。降低3%的增值稅，同步降低藥品價(jià)格。一系列利好政策，為罕見病患者打開“希望之門”。
《 人民日報(bào) 》（ 2019年05月24日 19 版）
