西安市兒童醫(yī)院的兒童罕見(jiàn)病覆蓋面廣、就診患兒多。該院采取多學(xué)科協(xié)作診療模式，由多個(gè)科室專(zhuān)家組成醫(yī)療組，對(duì)罕見(jiàn)病患兒會(huì)診，制定個(gè)性化治療方案。圖為該院醫(yī)療組在為一名罕見(jiàn)病患兒進(jìn)行會(huì)診。
新華社記者 劉 瀟攝
制圖：張芳曼
全世界有7000多種罕見(jiàn)病，只有1%的罕見(jiàn)病有治療藥物。我國(guó)罕見(jiàn)病患者超過(guò)2000萬(wàn)人，每年新出生的罕見(jiàn)病患兒超過(guò)20萬(wàn)。罕見(jiàn)病不只是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。近年來(lái)，我國(guó)政府出臺(tái)了一系列政策，為罕見(jiàn)病診治創(chuàng)造了良好的條件。日前，本報(bào)記者走近罕見(jiàn)病患者群體，記錄了他們的真實(shí)生存狀況，提出了加強(qiáng)罕見(jiàn)病診治的建議，希望引起全社會(huì)的關(guān)注。
——編 者
首部罕見(jiàn)病診療指南發(fā)布
罕見(jiàn)病診斷困難，往往使患者錯(cuò)過(guò)最佳診療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致其生存幾率降低
6歲的小安快上學(xué)了，媽媽帶他到北京旅游。走著走著，小安有點(diǎn)累了，還嘔吐起來(lái)。隨后，精神越來(lái)越差，嗜睡不醒。小安被緊急送到醫(yī)院，直接進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)室，3小時(shí)后死亡。
從最初出現(xiàn)不適到死亡不足72小時(shí)，小安患的是什么病？經(jīng)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心兒內(nèi)科醫(yī)生孟巖診斷，小安患的是鳥(niǎo)氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺陷癥。
這種罕見(jiàn)病是X染色體連鎖疾病，小安媽媽攜帶致病突變基因。更不幸的是，這個(gè)致病基因也遺傳給了她的大兒子大安。小安和大安屬于間歇性發(fā)病患者。
一天中午，孟巖接到小安媽媽的電話(huà)。“孟醫(yī)生，大安今天告訴我有些累，不想動(dòng)，想睡覺(jué)。我?guī)结t(yī)院檢查血氨，已經(jīng)超過(guò)正常上限2.5倍。”孟巖說(shuō)：“馬上去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，趕緊進(jìn)行降血氨處理，監(jiān)測(cè)血氨變化。”結(jié)果，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不敢收治，媽媽帶大安趕到北京。經(jīng)過(guò)治療，大安血氨降至正常，身體恢復(fù)正常。
大安是幸運(yùn)的，早診早治，可以防患于未然。然而，更多的罕見(jiàn)病患者就沒(méi)這么幸運(yùn)了。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)罕見(jiàn)病患者超過(guò)2000萬(wàn)，每年新出生的罕見(jiàn)病患兒超過(guò)20萬(wàn)。北京大學(xué)醫(yī)藥國(guó)際研究中心教授史錄文的課題組研究發(fā)現(xiàn)，35%的罕見(jiàn)病曾被誤診5次以上。
《2018年中國(guó)罕見(jiàn)病調(diào)研》對(duì)285名醫(yī)生做了問(wèn)卷調(diào)查，僅有33.3%的醫(yī)生聽(tīng)說(shuō)過(guò)罕見(jiàn)病。邊遠(yuǎn)地區(qū)的臨床醫(yī)務(wù)人員，對(duì)罕見(jiàn)病的認(rèn)識(shí)更匱乏。
北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師樊東升說(shuō)，由于罕見(jiàn)病發(fā)病率較低，普通醫(yī)生平時(shí)很少遇到，加上相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)不足，醫(yī)生獨(dú)立確診罕見(jiàn)病的難度很大。醫(yī)生無(wú)法診斷罕見(jiàn)病，患者也就無(wú)法獲得正確的治療，盲目治療甚至可能對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。
罕見(jiàn)病診斷困難，特別是錯(cuò)診、漏診高發(fā)，往往使患者錯(cuò)過(guò)最佳診療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致生存幾率降低。因此，開(kāi)展罕見(jiàn)病的早期診斷和規(guī)范治療，可以顯著提高患者生存幾率。
北京醫(yī)學(xué)會(huì)罕見(jiàn)病分會(huì)副主任委員王琳介紹，絕大多數(shù)罕見(jiàn)病沒(méi)有診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)，缺乏規(guī)范化的診療流程，反映了罕見(jiàn)病領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)研究不足，這也是世界罕見(jiàn)病領(lǐng)域面臨的問(wèn)題。她建議，有計(jì)劃地制定罕見(jiàn)病指南，建立規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)指南體系。
令人欣喜的是，《罕見(jiàn)病診療指南（2019年版）》日前發(fā)布，這是我國(guó)第一部罕見(jiàn)病診療指南。《指南》對(duì)121種罕見(jiàn)病進(jìn)行了全方位的闡述，以清晰的流程圖形式展現(xiàn)診斷流程和治療原則，有利于促進(jìn)罕見(jiàn)病規(guī)范化診療。
80%罕見(jiàn)病是遺傳病
建立全國(guó)統(tǒng)一檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，確保檢測(cè)規(guī)范和檢測(cè)質(zhì)量，讓罕見(jiàn)病防治關(guān)口前移
徐先生的小兒子一歲兩個(gè)月了，不會(huì)爬，不會(huì)走，也不會(huì)說(shuō)話(huà)。最讓徐先生苦惱的是，兒子總是用手指頭摳眼睛，甚至連眼珠子都摳。當(dāng)小兒子長(zhǎng)出牙齒后，徐先生發(fā)現(xiàn)兒子用牙去咬舌頭，雖然痛得哇哇直哭，但還是控制不住。
讓徐先生更頭疼的是，小兒子是這樣，大兒子也這樣！7歲的大兒子生活完全不能自理，經(jīng)常抽搐。
究竟得了什么怪病？徐先生輾轉(zhuǎn)找到孟巖。聽(tīng)他電話(huà)里講完癥狀，孟巖初步判斷是自毀容貌綜合征。這是一種先天性嘌呤代謝異常疾病，除了嚴(yán)重影響智力發(fā)育，還會(huì)導(dǎo)致自殘行為，目前沒(méi)有有效治療方法。
孟巖說(shuō)，對(duì)于那些高度致殘致死的遺傳病，遺傳咨詢(xún)和產(chǎn)前診斷能避免悲劇的重演。母親再次懷孕，可以通過(guò)基因產(chǎn)前診斷判斷胎兒是否患病。
“80%罕見(jiàn)病是遺傳病。”王琳說(shuō)，基因檢測(cè)為疾病的診斷和鑒別提供了科學(xué)的依據(jù)。但是，我國(guó)目前存在基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)繁雜、檢測(cè)方式有待規(guī)范、檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一等問(wèn)題，罕見(jiàn)病的診斷和篩查困難不小。她呼吁，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，建立全國(guó)統(tǒng)一檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，確保檢測(cè)規(guī)范和檢測(cè)質(zhì)量，讓罕見(jiàn)病防治關(guān)口前移。
北京大學(xué)第三醫(yī)院院長(zhǎng)、中國(guó)工程院院士喬杰介紹，目前已有百余種單基因疾病可在胚胎植入前進(jìn)行遺傳學(xué)診斷，避免患兒出生，減輕家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為眾多遺傳病患者及家庭帶去希望。
罕見(jiàn)病發(fā)展中心主任黃如方認(rèn)為，罕見(jiàn)病是基礎(chǔ)疾病的極端表現(xiàn)。針對(duì)這些極端少數(shù)病例的研究，將有助于提高對(duì)人類(lèi)疾病機(jī)理的認(rèn)識(shí)，有助于發(fā)現(xiàn)潛在的新型治療方法。罕見(jiàn)病研究具有超過(guò)疾病本身的意義，針對(duì)罕見(jiàn)病人的藥物臨床試驗(yàn)，未來(lái)都有可能為常見(jiàn)病治療提供思路。
324家醫(yī)院參與協(xié)作
建立暢通完善的協(xié)作機(jī)制，對(duì)罕見(jiàn)病患者進(jìn)行相對(duì)集中診療和雙向轉(zhuǎn)診，提高我國(guó)罕見(jiàn)病綜合診斷能力
一帆的舅舅不到50歲就離開(kāi)人世，但并不知到底得了什么病。
謎團(tuán)是被一帆的媽媽揭開(kāi)的，因?yàn)樗彩苤瑯拥睦_。一帆的媽媽患有肥厚性心肌病，找到北京安貞醫(yī)院主任醫(yī)師姜騰勇看病。姜騰勇和當(dāng)時(shí)在北京協(xié)和醫(yī)院工作的孟巖合作開(kāi)展一項(xiàng)調(diào)研，從肥厚性心肌病患者中篩查法布里病。經(jīng)過(guò)酶活性檢測(cè)，一帆的媽媽被確診為罕見(jiàn)病法布里病。
一帆的舅舅5歲出現(xiàn)嚴(yán)重手足疼痛，間歇性發(fā)作好多年。10多歲出現(xiàn)蛋白尿，之后腎臟病逐漸加重，腎功能逐漸受損，經(jīng)歷透析、腎移植。30多歲心律不齊，心肌肥厚。40歲左右安裝了心臟起搏器，但不到50歲又死于腦卒中。“這是典型的法布里病的臨床表現(xiàn)。” 孟巖說(shuō)。
毫無(wú)懸念，一帆和媽媽一起被確診為法布里病。一帆出生在湖南，從小就不出汗，渾身疼痛，這些法布里病的典型癥狀都被忽略。一帆體溫有時(shí)高達(dá)40度，他圖涼快趴在水泥地上，或者用一盆涼水從頭澆。為此，一帆去哪里都會(huì)帶一瓶礦泉水，這是他的標(biāo)配，不過(guò)不是用來(lái)喝的，而是用來(lái)沖涼身體的。
法布里病的癥狀和普通疾病類(lèi)似，如果把它當(dāng)成普遍病來(lái)治，不僅治不好病，還會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生傷害。一帆的突發(fā)性耳聾發(fā)作，聽(tīng)力調(diào)到70分貝才能聽(tīng)到。幸運(yùn)的是，一帆住進(jìn)了北大第一醫(yī)院，聽(tīng)力恢復(fù)到50分貝。法布里病患者如果腎臟出問(wèn)題，常常被誤診為普通腎炎，使用大量的激素不僅無(wú)效，還可能造成股骨頭壞死。
“罕見(jiàn)病診斷太難，因?yàn)槊糠N罕見(jiàn)病都不太一樣。”北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)系主任崔麗英表示。
孟巖說(shuō)，提高罕見(jiàn)病的診斷預(yù)防水平，亟待建立全國(guó)罕見(jiàn)病轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)生在日常接診中要有罕見(jiàn)病意識(shí)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診，讓罕見(jiàn)病患者及時(shí)得到專(zhuān)業(yè)救治。
日前，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于建立全國(guó)罕見(jiàn)病診療協(xié)作網(wǎng)的通知》，明確將建立暢通完善的協(xié)作機(jī)制，對(duì)罕見(jiàn)病患者進(jìn)行相對(duì)集中診療和雙向轉(zhuǎn)診，提高我國(guó)罕見(jiàn)病綜合診斷能力，逐步實(shí)現(xiàn)罕見(jiàn)病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、能治療、能管理的目標(biāo)，并公布了首批324家醫(yī)院作為協(xié)作醫(yī)院。其中北京協(xié)和醫(yī)院為國(guó)家級(jí)牽頭醫(yī)院，四川華西醫(yī)院等32家醫(yī)院為省級(jí)牽頭醫(yī)院，北京醫(yī)院等291家醫(yī)院作為協(xié)作網(wǎng)成員醫(yī)院。專(zhuān)家表示，協(xié)作網(wǎng)及相關(guān)機(jī)制的健全完善，有望減少誤診漏診，讓罕見(jiàn)病患者病有所醫(yī)。
29種藥物納入醫(yī)保
政府鼓勵(lì)罕見(jiàn)病藥物的引進(jìn)、研發(fā)和生產(chǎn)，加快罕見(jiàn)病藥品的注冊(cè)審評(píng)審批
藍(lán)藍(lán)長(zhǎng)長(zhǎng)地緩了一口氣，簡(jiǎn)單的穿衣成了一項(xiàng)“巨大工程”。她不是年紀(jì)大了，而是患有特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。
特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓是指原因不明的肺血管阻力增加，引起持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓力升高，可導(dǎo)致心衰竭，被稱(chēng)為“心肺血管系統(tǒng)的癌癥”。由于缺氧導(dǎo)致手指和嘴唇呈藍(lán)紫色，很多患者甚至不能大聲唱歌，不能奔跑，不能情緒激動(dòng)。
2011年，初為人母的藍(lán)藍(lán)常常感到胸悶氣短。經(jīng)過(guò)一年求醫(yī)，確診為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。她拼命地呼吸，但胸悶難耐，心臟絞痛不已，必須靠呼吸機(jī)、藥物才能維持基本的喘氣。
如今，藍(lán)藍(lán)快40歲了，經(jīng)歷過(guò)3次搶救。萬(wàn)幸的是，她的病還有藥可治。藍(lán)藍(lán)的救命藥安立生坦片每片100元。如此高昂的價(jià)格，讓不少患者家庭“望藥興嘆”。《2019年中國(guó)罕見(jiàn)病報(bào)告》顯示，13種罕見(jiàn)病的藥物治療花費(fèi)中，年治療費(fèi)用最高的近500萬(wàn)元，有11種藥物的年治療費(fèi)用大于8萬(wàn)元。在沒(méi)有醫(yī)保支付的情況下，患者難以維持長(zhǎng)期足量和足療程的治療，因病致殘現(xiàn)象較為普遍。
自2015年以來(lái)，我國(guó)出臺(tái)了多項(xiàng)政策措施，力圖打破在罕見(jiàn)病藥物上的“市場(chǎng)不確定”，鼓勵(lì)罕見(jiàn)病藥物的引進(jìn)、研發(fā)和生產(chǎn)，加快注冊(cè)審評(píng)審批。2018年12月底， 有13種罕見(jiàn)病藥品通過(guò)優(yōu)先審評(píng)審批申請(qǐng)上市，涉及《第一批罕見(jiàn)病目錄》中10種罕見(jiàn)病，患者將逐步擺脫“境外有藥、境內(nèi)無(wú)藥”的困境。國(guó)家藥監(jiān)局承諾，對(duì)于部分臨床急需、市場(chǎng)短缺的藥品加快審核、審批，罕見(jiàn)病藥品3個(gè)月內(nèi)審結(jié)。
目前，在我國(guó)上市且有罕見(jiàn)病適應(yīng)證的55種藥物中，有29種藥物納入國(guó)家醫(yī)保目錄，涉及18種罕見(jiàn)病，其中9種藥物享受?chē)?guó)家醫(yī)保目錄甲類(lèi)報(bào)銷(xiāo)，患者使用時(shí)無(wú)需自付費(fèi)用。今年3月，我國(guó)對(duì)首批21個(gè)罕見(jiàn)病藥品和4個(gè)原料藥實(shí)行減稅。降低3%的增值稅，同步降低藥品價(jià)格。一系列利好政策，為罕見(jiàn)病患者打開(kāi)“希望之門(mén)”。
《 人民日?qǐng)?bào) 》（ 2019年05月24日 19 版）
