醫(yī)保支付更科學更精細(政策解讀)

掛號、檢查、取藥,這是去醫(yī)院看病最熟悉不過的流程,這個過程中,如果您是醫(yī)療保險參保人,超過起付線后,每一項花費都有一部分由醫(yī)保基金承擔。也就是說,我們看病的錢里,醫(yī)保基金按比例支付給了醫(yī)院。

今年起,用3年時間,醫(yī)保支付方式將發(fā)生全面變革。日前,國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確,從2022年到2024年底,全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展按疾病診斷相關分組(DRG)/病種分值(DIP)支付方式改革工作,到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)。

乍一看,支付方式改革是醫(yī)保基金跟醫(yī)院之間的事,跟普通參保人關系不大。其實,這項改革不僅事關醫(yī)保基金使用,也關系參保人的利益。

  支付機制是提高醫(yī)保基金使用效能的關鍵

一直以來,我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費,根據(jù)診療過程中用到的所有藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材,用多少結(jié)算多少,患者和醫(yī)保基金根據(jù)實際費用分別承擔各自需要支付的部分。

這種醫(yī)保支付方式執(zhí)行起來相對容易,也較為符合過去我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的實際情況。隨著人民群眾生活水平的不斷提高,看病就醫(yī)的剛性需求逐漸釋放,傳統(tǒng)支付方式的弊端也越來越明顯:容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。這不僅造成醫(yī)療資源的浪費,還讓參保人多花錢、醫(yī)保基金多支出。

“黨中央、國務院高度重視醫(yī)保支付方式改革工作,《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了醫(yī)保待遇、籌資、支付、監(jiān)管4項機制。支付機制是提高醫(yī)保基金使用效能的關鍵機制。”國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃華波說,《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確要持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付機制。推進醫(yī)保支付方式改革,不僅是醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的需要,也是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的需要,更是人民群眾獲得更高質(zhì)量醫(yī)保醫(yī)藥服務的需要。

事實上,有關醫(yī)保支付方式改革的實踐探索一直未停步,從最初單一的按項目付費逐漸發(fā)展成為多元復合式醫(yī)保支付方式。針對不同疾病、不同醫(yī)療服務特點,分類推進醫(yī)保支付方式改革。對住院醫(yī)療服務,探索按病種、按疾病診斷相關分組付費;對長期、慢性病住院醫(yī)療服務探索按床日付費;對基層醫(yī)療服務,積極探索按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合等。

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展、臨床路徑的開展,以及醫(yī)保基金精細化管理的要求,探索創(chuàng)新更加科學、更加精細化、更加規(guī)范化的醫(yī)保支付方式勢在必行。

  因病施治、科學定價,倒逼醫(yī)院控費增效

新的DRG/DIP付費方式正從破題、起步、試點走向全面推進。

所謂DRG付費,即按疾病診斷相關分組付費。也就是說,按照疾病診斷、病情嚴重程度、治療方法等因素,把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組。在此基礎上,醫(yī)保按照相應的付費標準進行支付。

DRG付費始于上世紀80年代,目前有40多個國家將其應用于醫(yī)保定價或基金預算,是世界公認的較為先進和科學的支付方式之一。國家醫(yī)保局成立后,在綜合地方主要版本的基礎上,形成了我國自己的支付版本CHS—DRG,具有融合兼容、覆蓋最全、編碼統(tǒng)一、臨床平衡、數(shù)據(jù)保證等特點,這也標志著DRG在我國的施行從分散走向統(tǒng)一,逐步規(guī)范。

所謂DIP付費,即按病種分值付費,在總額預算機制下,根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機構(gòu)病例的總分值計算點值,形成支付標準,對醫(yī)療機構(gòu)每一病例實現(xiàn)標準化支付。

與傳統(tǒng)按項目付費相比,DRG/DIP付費是一種更科學、更精細的醫(yī)保支付模式,能夠幫助醫(yī)院在進行費用管理的同時,兼顧臨床發(fā)展。

“以往按傳統(tǒng)的項目付費時,醫(yī)保根據(jù)每一個項目乘以單價后加總的額度,按照報銷比例支付給醫(yī)院,醫(yī)院會有多提供醫(yī)療項目數(shù)量來增加收入的沖動。”國家醫(yī)保DRG付費技術指導組組長、北京市醫(yī)療保險事務管理中心主任鄭杰說。

他表示,推行DRG后,對醫(yī)療機構(gòu)來說,原來靠量增收和擴張床位規(guī)模的時代結(jié)束了,將倒逼醫(yī)院進行提質(zhì)控費增效。醫(yī)保部門在考核醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量的基礎上,明確結(jié)余留用政策,合理超支分擔。因此醫(yī)療機構(gòu)將更關注藥品、耗材等成本管控,壓縮治療中的水分,實行更高效的管理模式。在這一過程中,患者也可以避免不必要的醫(yī)療支出。

  新支付方式可實現(xiàn)三方互利共贏

按照DRG/DIP支付方式改革設計的理想模式,醫(yī)保基金、醫(yī)院、患者三方應該實現(xiàn)共贏。

對醫(yī)保來說,DRG/DIP付費更加科學、更加規(guī)范,更能優(yōu)化醫(yī)療服務。可以用有限的醫(yī)保基金為參保人購買更高質(zhì)量的服務,提高醫(yī)保基金使用效率。

對醫(yī)院和醫(yī)生來說,新支付方式將激勵醫(yī)院和醫(yī)生自覺主動地規(guī)范醫(yī)療服務,控制成本,減少資源浪費。另一方面還會引導醫(yī)療機構(gòu)提高疾病診治能力,用高質(zhì)量的服務和技術水平吸引患者來院就醫(yī)。

對參保患者來說,醫(yī)院控制成本后,對應的收費項目變少了,患者看病就醫(yī)花費少了,個人負擔也就減輕了。

現(xiàn)實中,理想模式能否實現(xiàn)?在新支付方式正式落地前,2019年以來,國家醫(yī)保局先后啟動了30個城市的DRG付費試點和71個城市的DIP付費試點。

湖北武漢是第一批DRG試點城市之一,全市所有二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)均被納入試點。2021年1—10月,在全市病例組合數(shù)基本持平的情況下,住院次均費用從1月的14992元降至10月的13712元,次均費用降低9%。醫(yī)療機構(gòu)的收支結(jié)構(gòu)調(diào)整初顯,常見病、多發(fā)病收治比例明顯降低。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余由負轉(zhuǎn)正,扭轉(zhuǎn)了連續(xù)7年當年出現(xiàn)缺口的趨勢,基金支出風險得到初步化解。

在貴州六盤水,DRG付費改革后,2021年,住院醫(yī)療總費用增速較2019年下降2.51%,全市醫(yī)保支付住院費用增長率較2019年下降8.87%;2021年底,城鄉(xiāng)居民住院次均費用由6725.07元下降到6385.09元,同比下降5%;城鎮(zhèn)職工住院次均費用由10572.79元下降到8342.34元,同比下降21.09%;平均住院天數(shù)由9.99天下降到9.21天,同比下降7.8%。

國家醫(yī)療保障研究院副院長、中國醫(yī)療保險研究會副會長應亞珍認為:“實施DRG/DIP付費將有效改變長期以來醫(yī)保被動買單、醫(yī)院粗放發(fā)展、患者看病負擔重的弊端,對三方來說,是一場互利共贏的改革。”


《 人民日報 》( 2022年02月13日 02 版)

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