“干咳”入院竟查出罕見病
鐘艷宇
4個月前，小琪還是個“正常人”。產后她一直留在家中打理家庭事務，現在女兒已經快兩歲了。誰知4個月前，小琪開始干咳，嚴重到住進ICU搶救，一步步引出了她患上罕見病的迷局。
從干咳發現罕見病，這樣的病例不多，但值得警醒。罕見病的病例少，診斷難度大，但它可能就“潛伏”在我們身邊。
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入睡后屢陷昏迷狀態
小琪因干咳入院兩個月，后又因肺部感染發展到住進ICU搶救，但病情還是越來越重，最終懷疑是“中樞性肺泡低通氣綜合征”。此時的小琪已經離不開氧氣瓶，她決定來京求醫。
北京大學人民醫院呼吸內科睡眠專家韓芳教授接診后，將小琪收入睡眠中心進行了系列檢查。經過兩天的觀察，韓芳發現了一個奇怪的現象：小琪白天如正常人一般，到了晚上，尤其是入睡做夢后，就會出現嚴重的呼吸功能不全，甚至昏迷不醒。
難道真是當地醫院所說的因中樞神經病變，睡著后二氧化碳排不出去，因二氧化碳潴留造成的昏迷？
為了證實，那就需要一個特殊檢查——呼吸睡眠監測，監測體內氧氣和二氧化碳的動態變化。監測過程中發現，一是小琪體內的氧含量(氧飽和度)非常低，只能達到成年人的一半，缺氧狀態如同到了青藏高原；二是不吸氧狀態下的小琪，體內二氧化碳的含量比正常人高2.5倍，若正常人會馬上昏迷，而小琪卻“安然無恙”；三是小琪一旦睡著做夢，二氧化碳就會持續飆升，大大超過極限而出現昏迷，有時一個晚上可以昏迷幾次。
從呼吸生理上解釋，與睡眠相關的二氧化碳值升高，應該提示與呼吸運動的橫膈膜有關。人的呼吸是靠呼吸肌調配的，肌肉對呼吸運動有非常關鍵的作用，呼吸系統中的膈肌通過橫膈膜運動，讓氧氣吸進來二氧化碳排出去。
韓芳為了進行證實，在X光透視機下觀察她的膈肌運動，發現小琪右側的膈肌已經不運動了(肌肉無力)，左側膈肌雖然在工作，卻是反向運動(正常人吸氣時膈肌下移，她卻是上移)，說明肌肉力量已經非常差了。
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“元兇”竟是龐貝病
為何氣短？為何睡后昏迷？雖然找到了小琪癥狀的源頭，但是造成如此狀況的原因還沒有搞清楚。
于是，韓芳找到神經內科副主任張俊教授和洪道俊主任醫師，他們針對小琪頭部、腰部無法自主直立等臨床表現和精密的睡眠監測數據進行分析，懷疑小琪并非睡眠出了問題，而是神經肌肉出了問題。
經過了肌肉病理活檢和一系列酶學、基因和臨床檢測，小琪的病因終于揭開，原來她患上的是晚發成年型龐貝病，一種糖原累積病。
糖原累積病(GSD)是一類由于先天性酶缺陷所造成的糖原代謝障礙疾病，使患者體內的糖原合成或分解發生障礙，大量糖原沉積于肝臟、肌肉、腎臟等組織中而致病。
通常，糖原累積病分為0-15共16個類型。小琪屬于糖原累積病Ⅱ型，又稱“龐貝病”(Pompe Disease)，是一種罕見的遺傳病，也是糖原累積癥多個類型中最常見和最嚴重的，以進行性肌肉組織受損為主。
張俊教授解釋，人體離不開葡萄糖，糖貯積在體內提供源源不斷的能量，但糖發揮作用需要酶。龐貝病就是位于第17號染色體上編碼酸性α-葡糖苷酶的基因突變，造成體內缺乏能將糖原變成葡萄糖的重要酶——酸性α-葡糖苷酶。大量糖原貯積在肌肉細胞中，導致嚴重的神經肌肉病變，隨后心臟會逐漸無力跳動，呼吸逐漸衰竭。
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分為嬰兒型和晚發型
龐貝病根據發病時間分成嬰兒型和晚發型，并且有早期征兆。
一歲之前發病的嬰兒型占大多數，通常表現為“軟嬰兒”，頭抬不起來，吃奶無力，哭聲很弱，是由于其體內的酶極度稀缺導致肌肉張力低，表現為全身“軟塌塌”。通常在一歲以內發病的嬰兒病情更重，終因呼吸、心臟受累衰竭很快死亡。
晚發型龐貝病在兒童、少年或成年期發病。張俊教授介紹，“成年型約在20歲至60歲發病，當人體處于應激狀態，或者女性生育孩子，都會加劇病情的發展速度。一旦發病，如果不能及時用上治療藥物，病情就會持續惡化，最終發生呼吸衰竭，出現生命危險。”
其實回顧小琪的病史，能發現很多“蛛絲馬跡”。洪道俊醫生回憶，見到小琪的第一眼就印象深刻，她非常瘦小，與同齡媽媽相比似是營養不良。小琪在小學時體育成績就不好，一個仰臥起坐都起不來(提示腰背的中軸肌肉力量不足)，而且特別容易疲勞，常被旁人怪罪為“這人真懶，能坐就不站著”。從臨床經驗推斷，小琪起病時間應該在她10歲左右。
但這些不顯性的癥狀不足以像喘不過氣來那樣容易引起大家的重視。洪道俊醫生提醒，與同齡人相比，這類患有肌肉疾病的人早期通常表現為：運動能力持續性下降、容易疲勞、肌肉力量比同齡人差等。人體有600多塊肌肉，神經肌肉病有很多種，當懷疑是龐貝病時，做酶學檢測就能確診。
對于大家關注的小琪女兒是否會患病的問題，洪道俊說，龐貝病是一種常染色體隱性遺傳病，只有在父母雙方的同一條染色體上各自攜帶一個致病的位點時，才有四分之一的幾率傳給下一代。小琪非常不幸，成為了這四分之一的一員。但她的丈夫是健康人，根據多年的臨床經驗，小琪女兒得龐貝病的幾率幾乎為零，可以給她做酶學和基因檢測確定。
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罕見病治療難
在全球最大罕見病數據庫中，已經確認有罕見病6930種，其中大概有400種有藥可醫，龐貝病屬于其中之一。洪道俊醫生強調，龐貝病患者是不幸的，但又是幸運的，因為它是為數不多、有藥可醫的罕見病。
治療龐貝病的唯一有效藥物來自美國，2017年5月進入中國市場。它有個好聽的名字“美而贊”，可以補充人體缺失的酶，但只有終身用藥，才能最大限度地保證患者像正常人一樣生活。
洪道俊醫生表示，除了藥物外，龐貝病還需要進行綜合管理，包括以“低碳水化合物、高蛋白”為主的營養療法來減少糖原生成及對骨骼肌的破壞，適當有氧運動增加糖原降解并達到增肌康復的效果，利用無創呼吸機增加膈肌力量改善通氣降低二氧化碳等全方位日常護理等。
在中國，龐貝病有著1/40000的發病率，特別是成年型龐貝病。別說老百姓，很多臨床醫生對這個疾病都不熟知，因此誤診和漏診的現象一直存在。所以，提高包括龐貝病在內的罕見病診療水平非常重要。
延伸閱讀
我國罕見病診療現狀
罕見病，指那些發病率極低的疾病，又稱為“孤兒病”。根據世界衛生組織的定義，罕見病為患病人數占總人口的0.65‰-1‰的疾病。世界各國根據自己的情況，對罕見病的認定標準有一定差異。
近些年，我國政府對罕見病越來越重視。2018年5月，國家衛生健康委員會等5部門聯合制定了《第一批罕見病目錄》，公布121種罕見病，希望加強醫生和大眾對罕見病的關注度，推動基因測序在罕見病篩查上的應用；2019年2月，國家衛生健康委員會宣布建立全國罕見病診療協作網，以加強我國罕見病管理，提高罕見病診療水平；從2019年3月起，我國對首批21個罕見病藥品和4個原料藥，減按3%征收增值稅。
盡管目前我國罕見病診療領域還處于缺醫少藥的階段，但上述一系列國家舉措無疑帶來了希望，有望打破罕見病的診療困境。
(作者單位：北京大學人民醫院)
