易網(wǎng)在線健康導(dǎo)讀：隨著國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），分級診療這一醫(yī)改的重心獲得了較為明確的政策指南。從人才到以檢驗和……
隨著國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），分級診療這一醫(yī)改的重心獲得了較為明確的政策指南。從人才到以檢驗和信息為主的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，再到強化基層和縣級的各項行政措施，《意見》都給出了較為明確的目標。同時，《意見》也給出了具體的實施路徑，從醫(yī)療資源合理配置到支付制度的完善，再到合理的利益分配機制和協(xié)同機制等等。
中國的分級診療本身內(nèi)在的二元悖論深刻的制約了分級診療的真正發(fā)展，只有破解了這一內(nèi)在的悖論，分級診療才能取得突破。
分級診療的內(nèi)在悖論在于醫(yī)療服務(wù)的可獲得性和可信賴性之間的矛盾。分級診療之所以難以展開，其原因不僅僅在于醫(yī)生的數(shù)量少，核心在于基礎(chǔ)醫(yī)療的可信賴度弱，這才導(dǎo)致了病人涌向三甲，出現(xiàn)大醫(yī)院服務(wù)的可獲得性差的問題。從基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀的現(xiàn)狀來看，病人在基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的可獲得性上并不匱乏。基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏病人是因為其自身的服務(wù)能力過于薄弱，無法取得病人的信賴。因此，從根本上加強基層醫(yī)生的服務(wù)能力是根本。
應(yīng)該說，這份《意見》給出的實施路徑較為符合目前遇到的整體困境，如果能真正被各地政府大力推動并實施，將在很大程度上改善當前基礎(chǔ)醫(yī)療的整體困局。但與之前的文件相比，這份《意見》并沒有太大的突破，依靠行政性手段能否最終達到目標仍然有著較多的挑戰(zhàn)。
首先，中國的基層醫(yī)療機構(gòu)目前的主要營收模式與大醫(yī)院并無不同，主要依靠產(chǎn)品而非服務(wù)來獲得收入，這注定了其無法從患者角度出發(fā)來提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。要想真正的推動基礎(chǔ)醫(yī)療的發(fā)展，就必須首先在基層扭轉(zhuǎn)醫(yī)生的服務(wù)動力來源，將其整體的服務(wù)性收入大幅度提高，并切斷其與產(chǎn)品方的聯(lián)系，但這在短期內(nèi)還很難在公立的體系內(nèi)展開。
其次，公立的基礎(chǔ)醫(yī)療都是有著行政編制的機構(gòu)，在行政體系內(nèi)，醫(yī)生并不能自由流動，依靠醫(yī)聯(lián)體的形式來推動基礎(chǔ)醫(yī)療發(fā)展更多的還是形式性的，無法收到實效。而且，編制也降低了普通醫(yī)生下沉到基層的意愿。
最后，在行政體系下，每一個基層醫(yī)療機構(gòu)都是一個單獨的實體，無法與其他基層機構(gòu)進行業(yè)務(wù)的分工合作，在采購、培訓(xùn)和品牌營銷等方面，基層醫(yī)療機構(gòu)都非常被動，也沒有太多的財力。
因此，分級診療要真正發(fā)展，就必須借助一些新的思路和模式，美國目前正在興起的零售化診所的模式就是很好的借鑒。
零售化診所在中國可以分為體制內(nèi)和體制外兩條道路，其中以體制外的較為容易發(fā)展。體制外的零售診所主要通過給予醫(yī)生高薪并剝離所有有關(guān)產(chǎn)品收益給予第三方來推動服務(wù)能力的整體提升。通過產(chǎn)品采購、醫(yī)生培訓(xùn)和品牌營銷等方面的協(xié)同，連鎖的零售化診所可以整體降低運營成本，獲得病人的品牌認知度，從而最終擴大市場規(guī)模。在這其中，商保的介入和對市場需求的準確把握是其發(fā)展的關(guān)鍵。
而體制內(nèi)的零售化診所發(fā)展則主要依靠行政性的命令來強力捏合各個層級之間的醫(yī)療機構(gòu)，通過成立醫(yī)院集團來獲得與體制外零售化診所類似的成果，比如培訓(xùn)采購和品牌營銷等，通過有效控制成本和提高服務(wù)能力來推動分級診療的發(fā)展，并且在集團內(nèi)可以讓醫(yī)生進行自由流動，從而有效的加強基層的能力。
但是，體制內(nèi)最大的問題還是如何去擺脫依靠產(chǎn)品來盈利的困境，以及體制所造成的產(chǎn)權(quán)不清晰和多頭監(jiān)管如何解決的問題。這些問題制約了醫(yī)院集團在基礎(chǔ)醫(yī)療層面的發(fā)展，即使在有效的管理之下，醫(yī)院集團獲得了較大的發(fā)展，也無法降低其面臨的整體性風險。
最后，零售化診所仍需與家庭醫(yī)生模式結(jié)合。在美國的發(fā)展過程中，醫(yī)療服務(wù)的可獲得性一直是醫(yī)療零售化所力圖解決的，因此陌生醫(yī)患關(guān)系成為美國零售化基礎(chǔ)醫(yī)療的主要模式。但在中國的基礎(chǔ)醫(yī)療，并不存在可獲得性的問題，而是長期形成的陌生醫(yī)患關(guān)系無法有效的為病人提供持續(xù)有價值的服務(wù)。因此，在中國的零售化基礎(chǔ)醫(yī)療更多的是在運營模式上，而非醫(yī)療服務(wù)人才上。基礎(chǔ)醫(yī)療仍需合格的醫(yī)生來為病人提供類似家庭醫(yī)生的服務(wù)，但醫(yī)生助理和護士等醫(yī)護人員可以發(fā)揮更多的作用，真正形成團隊醫(yī)療。
總體來看，基礎(chǔ)醫(yī)療的發(fā)展核心并不是要解決醫(yī)療服務(wù)的可獲得性差的問題，而是要解決可信賴度弱的障礙。因此，目前的整體思路都在強基層上是正確的，但受制于內(nèi)部的體系阻礙，公立性的基礎(chǔ)醫(yī)療發(fā)展仍有著較多的阻礙，體制外基礎(chǔ)醫(yī)療的發(fā)展更有前景。
