人民網(wǎng)北京市11月3日電 （新聞記者崔元苑）為貫徹執(zhí)行《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng) 醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)﹝2018﹞26號)精神實質(zhì)，全力支持“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)方式自主創(chuàng)新，進(jìn)一步考慮人民大眾對方便快捷醫(yī)療服務(wù)的要求，提升 醫(yī)療保險管理方法服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保基金應(yīng)用高效率，我國醫(yī)療保障局公布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng) ” 醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）。
《意見》確立，搞好“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療保險付款工作中要遵照下列基本準(zhǔn)則：一是優(yōu)化服務(wù)，便民利民便民。適用符合要求的“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)發(fā)展趨勢，搞好醫(yī)療保險付款現(xiàn)行政策對接，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在提升 醫(yī)療資源利用率，正確引導(dǎo)有效就診紀(jì)律層面的功效。
二是突出主題，平穩(wěn)擴(kuò)展。優(yōu)先選擇確保醫(yī)院門診慢特病等復(fù)查續(xù)方要求，明顯提高長期性服藥病人就診購藥便捷性。在“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展趨勢及其醫(yī)療保險管理方法和支付技能提升的基本上，平穩(wěn)擴(kuò)展醫(yī)療保險付款范疇。
三是線上與線下一致。對網(wǎng)上、線下推廣醫(yī)療服務(wù)推行公正的醫(yī)療保險付款現(xiàn)行政策，維持工資待遇水準(zhǔn)平衡，激勵線上與線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平交易。要融入“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)就診方式更改，不斷完善和健全醫(yī)療保險管理方面。
《意見》強(qiáng)調(diào)，要搞好“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療保險協(xié)議書管理方法：
一、確立“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書管理方法的范疇。在省部級之上衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥學(xué)管理方法單位有關(guān)要求架構(gòu)下，進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)其借助的實體線醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同意向所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦組織申請辦理簽署“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療保險補(bǔ)充協(xié)議。實體線醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可在申請辦理簽署醫(yī)療保險定點協(xié)議書的另外，一并申請辦理“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議。
二、申請辦理“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療保險補(bǔ)充協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有下列基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。（一）是具有與國家統(tǒng)一醫(yī)療保險信息業(yè)務(wù)流程編號連接的標(biāo)準(zhǔn)，及其藥物、醫(yī)用耗材、診治新項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)備、病癥病種等基本信息數(shù)據(jù)庫查詢。（二）是具有與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)軟件數(shù)據(jù)傳輸?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，融合全國各地統(tǒng)一醫(yī)療保險信息平臺建設(shè)，完成醫(yī)療保險手機(jī)支付，可以為病人出示電子票據(jù)、電子發(fā)票或立即郵遞紙版單據(jù)。（三）是借助醫(yī)療保險電子憑證開展實名驗證，保證 就醫(yī)繳納社保人真正真實身份。（四）是可以詳細(xì)保存繳納社保人診治全過程中的電子病歷、電子處方、購藥紀(jì)錄等信息，完成診治、藥方、配藥等全過程追朔。（五）是可以核實病人為復(fù)查病人，把握必需的就醫(yī)信息。（六）是醫(yī)院門診信息系統(tǒng)軟件應(yīng)能區(qū)別基本線下推廣醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)流程和“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)流程。
三、按照規(guī)定搞好定點評定和簽訂工作中。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦組織應(yīng)按相關(guān)要求對出示“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展評定和簽署醫(yī)療保險補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議限期應(yīng)兩者之間所借助的實體線定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持一致。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦組織應(yīng)向社會發(fā)展發(fā)布出示“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名冊、關(guān)鍵服務(wù)項目內(nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)價錢等信息。
在健全“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療保險付款現(xiàn)行政策上，《意見》注重，要依據(jù)地區(qū)醫(yī)保政策和出示“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)項目內(nèi)容明確付款范疇。繳納社保人到本統(tǒng)籌地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查并出具藥方產(chǎn)生的診察費(fèi)和藥品費(fèi)，能夠依照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險要求付款。在其中本人壓力的花費(fèi)，可按照規(guī)定由職工醫(yī)保個人帳戶付款。出示藥品配送服務(wù)項目的花費(fèi)不列入醫(yī)療保險付款范疇。全國各地可從醫(yī)院門診慢特病剛開始，逐漸擴(kuò)張醫(yī)療保險對常見疾病、慢性疾病“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)付款的范疇。
融合醫(yī)院門診花費(fèi)立即清算示范點，參考《國家醫(yī)療保障局 財政部關(guān)于推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》(醫(yī)療保險發(fā)〔2020〕40號)要求的異地就醫(yī)清算步驟和工資待遇現(xiàn)行政策，探尋“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)異地就醫(yī)立即清算。
貫徹落實“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)的價錢和支付現(xiàn)行政策。依照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》(醫(yī)療保險發(fā)〔2019〕47號)相關(guān)要求貫徹落實價錢和支付現(xiàn)行政策。針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請的增加“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)價錢新項目，全國各地要堅持不懈以結(jié)果為導(dǎo)向性、體現(xiàn)資源耗費(fèi)規(guī)律性、線上與線下有效對接的標(biāo)準(zhǔn)，加速審理審批，科學(xué)研究明確項目名稱、服務(wù)項目內(nèi)容、計費(fèi)模塊、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方法等，為跨組織協(xié)作進(jìn)行服務(wù)項目、分派收益出示現(xiàn)行政策根據(jù)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示符合要求的“互聯(lián)網(wǎng) ”診療復(fù)查服務(wù)項目，依照三甲醫(yī)院一般醫(yī)院門診診察類新項目價錢收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和支付。產(chǎn)生的藥物花費(fèi)對比線下推廣醫(yī)療保險要求的付款規(guī)范和現(xiàn)行政策付款。
適用“互聯(lián)網(wǎng) ”診療復(fù)查藥方運(yùn)轉(zhuǎn)。探尋定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購藥方信息與定點零售藥房數(shù)據(jù)共享，有標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)籌地區(qū)能夠借助全國各地統(tǒng)一醫(yī)療保險信息服務(wù)平臺，積極推進(jìn)外購藥方運(yùn)轉(zhuǎn)有關(guān)程序模塊運(yùn)用，便于“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)復(fù)查藥方運(yùn)轉(zhuǎn)。探尋進(jìn)行統(tǒng)籌地區(qū)間外購藥方運(yùn)轉(zhuǎn)有關(guān)程序模塊互認(rèn)，完成“信息和藥方多老板跑路，病人少跑腿服務(wù)”。
在提升“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)層面，《意見》規(guī)定確立醫(yī)療保險清算目標(biāo)。統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)符合要求的“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)診察費(fèi)及其在出示“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)的組織或其特定的第三方組織產(chǎn)生的藥品費(fèi)，按照規(guī)定應(yīng)由醫(yī)保基金付款的一部分，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦組織立即與實體線定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算。“互聯(lián)網(wǎng) ”診療復(fù)查藥方運(yùn)轉(zhuǎn)至本統(tǒng)籌地區(qū)定點零售藥房產(chǎn)生的藥物花費(fèi)，按照規(guī)定應(yīng)由醫(yī)保基金付款的一部分，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦組織與定點零售藥房清算。
健全總金額預(yù)算管理方法。出示“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其總金額成本預(yù)算列入實體線定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理方法。總金額成本預(yù)算的測算要素應(yīng)考慮到“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)和藥物花費(fèi)。
提高醫(yī)療保險信息化管理能力。積極推進(jìn)全國各地統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息平臺建設(shè)，健全人證相符合審批、復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)審批、電子處方驗證、藥方運(yùn)轉(zhuǎn)服務(wù)平臺等信息控制模塊基本建設(shè)，加速醫(yī)療保險電子憑證、醫(yī)療保險信息業(yè)務(wù)流程編號的營銷推廣和運(yùn)用。
提升對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考評。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦組織或其授權(quán)委托的第三方組織理應(yīng)按時對出示“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及借助的實體線醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績效考評。創(chuàng)建以醫(yī)保基金應(yīng)用、醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)、病人就醫(yī)取藥滿意度等為關(guān)鍵的考評指標(biāo)體系。考評結(jié)果與定點協(xié)議書簽署、醫(yī)療保險付款等掛勾。
健全定點退出機(jī)制。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦組織理應(yīng)健全出示“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制，按照規(guī)定中斷或消除補(bǔ)充協(xié)議。實體線定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中斷或解除協(xié)議的，出示“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充協(xié)議另外中斷或消除;但出示“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中斷或解除協(xié)議的，醫(yī)療保險經(jīng)辦組織理應(yīng)根據(jù)實體線醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點協(xié)議書的承諾，決策是不是中斷或消除相對定點協(xié)議書。
《意見》注重，要加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)管控對策。包含加強(qiáng)醫(yī)療保險單位花費(fèi)審批義務(wù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦組織要綜合性應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等方式方法，應(yīng)用醫(yī)療保險智能化審批視頻監(jiān)控系統(tǒng)對“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)花費(fèi)清算清單、藥物、耗品、醫(yī)療服務(wù)新項目和門診病歷等信息開展即時管控。應(yīng)用聲頻、視頻等方式檢查“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)問診醫(yī)師真實有效。全方位把握繳納社保人就醫(yī)信息和醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查復(fù)查個人行為的相關(guān)紀(jì)錄。對不符合要求的診察費(fèi)和藥品費(fèi)給予拒付，并按協(xié)議書承諾開展解決。
嚴(yán)厲查處“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)中的詐騙騙保個人行為。醫(yī)療保險單位應(yīng)靈活運(yùn)用多種形式提升對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，關(guān)鍵對編造真實身份、虛報醫(yī)治、虛開藥物、仿冒單據(jù)等詐騙騙保個人行為開展依法查處，嚴(yán)肅認(rèn)真追責(zé)有關(guān)違反規(guī)定合同違約責(zé)任。繳納社保人出現(xiàn)詐騙騙保情況的，按照規(guī)定中止其應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療保險付款或醫(yī)療保險立即清算的資質(zhì)。
《意見》規(guī)定，今年底前各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險單位要依照本建議規(guī)定，制訂當(dāng)?shù)亍盎ヂ?lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療保險付款管理條例，健全經(jīng)辦步驟和協(xié)議范本。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險單位要創(chuàng)建“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療保險付款工作中統(tǒng)計分析檢測管理體系，搞好有關(guān)統(tǒng)計分析檢測，按照規(guī)定申報列入?yún)f(xié)議書管理方法的出示“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總數(shù)、種類、服務(wù)項目量及花費(fèi)、藥物類目及花費(fèi)等狀況，提升股票基金開支剖析。
