“互聯網 ”醫(yī)療服務醫(yī)療保險付款最新政策公布適用“互聯網 ”診療復查藥方運轉

人民網北京市11月3日電 (新聞記者崔元苑)為貫徹執(zhí)行《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《國務院辦公廳關于促進“互聯網 醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)﹝2018﹞26號)精神實質,全力支持“互聯網 ”醫(yī)療服務方式自主創(chuàng)新,進一步考慮人民大眾對方便快捷醫(yī)療服務的要求,提升 醫(yī)療保險管理方法服務質量,提高醫(yī)保基金應用高效率,我國醫(yī)療保障局公布《關于積極推進“互聯網 ” 醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的指導意見》(下稱《意見》)。

《意見》確立,搞好“互聯網 ”醫(yī)療服務醫(yī)療保險付款工作中要遵照下列基本準則:一是優(yōu)化服務,便民利民便民。適用符合要求的“互聯網 ”醫(yī)療服務發(fā)展趨勢,搞好醫(yī)療保險付款現行政策對接,充分發(fā)揮互聯網在提升 醫(yī)療資源利用率,正確引導有效就診紀律層面的功效。

二是突出主題,平穩(wěn)擴展。優(yōu)先選擇確保醫(yī)院門診慢特病等復查續(xù)方要求,明顯提高長期性服藥病人就診購藥便捷性。在“互聯網 ”醫(yī)療服務標準發(fā)展趨勢及其醫(yī)療保險管理方法和支付技能提升的基本上,平穩(wěn)擴展醫(yī)療保險付款范疇。

三是線上與線下一致。對網上、線下推廣醫(yī)療服務推行公正的醫(yī)療保險付款現行政策,維持工資待遇水準平衡,激勵線上與線下醫(yī)療機構公平交易。要融入“互聯網 ”醫(yī)療服務就診方式更改,不斷完善和健全醫(yī)療保險管理方面。

《意見》強調,要搞好“互聯網 ”醫(yī)療服務醫(yī)療保險協議書管理方法:

一、確立“互聯網 ”醫(yī)療服務協議書管理方法的范疇。在省部級之上衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥學管理方法單位有關要求架構下,進行“互聯網 ”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構能夠根據其借助的實體線醫(yī)療機構,同意向所屬統籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦組織申請辦理簽署“互聯網 ”醫(yī)療服務醫(yī)療保險補充協議。實體線醫(yī)療機構為非定點醫(yī)療機構的,可在申請辦理簽署醫(yī)療保險定點協議書的另外,一并申請辦理“互聯網 ”醫(yī)療服務補充協議。

二、申請辦理“互聯網 ”醫(yī)療服務醫(yī)療保險補充協議的醫(yī)療機構應具有下列基礎標準。(一)是具有與國家統一醫(yī)療保險信息業(yè)務流程編號連接的標準,及其藥物、醫(yī)用耗材、診治新項目、醫(yī)療服務設備、病癥病種等基本信息數據庫查詢。(二)是具有與醫(yī)療保險信息系統軟件數據傳輸的標準,融合全國各地統一醫(yī)療保險信息平臺建設,完成醫(yī)療保險手機支付,可以為病人出示電子票據、電子發(fā)票或立即郵遞紙版單據。(三)是借助醫(yī)療保險電子憑證開展實名驗證,保證 就醫(yī)繳納社保人真正真實身份。(四)是可以詳細保存繳納社保人診治全過程中的電子病歷、電子處方、購藥紀錄等信息,完成診治、藥方、配藥等全過程追朔。(五)是可以核實病人為復查病人,把握必需的就醫(yī)信息。(六)是醫(yī)院門診信息系統軟件應能區(qū)別基本線下推廣醫(yī)療服務業(yè)務流程和“互聯網 ”醫(yī)療服務業(yè)務流程。

三、按照規(guī)定搞好定點評定和簽訂工作中。統籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦組織應按相關要求對出示“互聯網 ”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構開展評定和簽署醫(yī)療保險補充協議。補充協議限期應兩者之間所借助的實體線定點醫(yī)療機構保持一致。統籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦組織應向社會發(fā)展發(fā)布出示“互聯網 ”醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構名冊、關鍵服務項目內容和收費標準價錢等信息。

在健全“互聯網 ”醫(yī)療服務醫(yī)療保險付款現行政策上,《意見》注重,要依據地區(qū)醫(yī)保政策和出示“互聯網 ”醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構的服務項目內容明確付款范疇。繳納社保人到本統籌地區(qū)“互聯網 ”醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構復查并出具藥方產生的診察費和藥品費,能夠依照統籌地區(qū)醫(yī)療保險要求付款。在其中本人壓力的花費,可按照規(guī)定由職工醫(yī)保個人帳戶付款。出示藥品配送服務項目的花費不列入醫(yī)療保險付款范疇。全國各地可從醫(yī)院門診慢特病剛開始,逐漸擴張醫(yī)療保險對常見疾病、慢性疾病“互聯網 ”醫(yī)療服務付款的范疇。

融合醫(yī)院門診花費立即清算示范點,參考《國家醫(yī)療保障局 財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》(醫(yī)療保險發(fā)〔2020〕40號)要求的異地就醫(yī)清算步驟和工資待遇現行政策,探尋“互聯網 ”醫(yī)療服務異地就醫(yī)立即清算。

貫徹落實“互聯網 ”醫(yī)療服務的價錢和支付現行政策。依照《國家醫(yī)療保障局關于完善“互聯網 ”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》(醫(yī)療保險發(fā)〔2019〕47號)相關要求貫徹落實價錢和支付現行政策。針對醫(yī)療機構申請的增加“互聯網 ”醫(yī)療服務價錢新項目,全國各地要堅持不懈以結果為導向性、體現資源耗費規(guī)律性、線上與線下有效對接的標準,加速審理審批,科學研究明確項目名稱、服務項目內容、計費模塊、收費標準方法等,為跨組織協作進行服務項目、分派收益出示現行政策根據。定點醫(yī)療機構出示符合要求的“互聯網 ”診療復查服務項目,依照三甲醫(yī)院一般醫(yī)院門診診察類新項目價錢收費標準和支付。產生的藥物花費對比線下推廣醫(yī)療保險要求的付款規(guī)范和現行政策付款。

適用“互聯網 ”診療復查藥方運轉。探尋定點醫(yī)療機構外購藥方信息與定點零售藥房數據共享,有標準的統籌地區(qū)能夠借助全國各地統一醫(yī)療保險信息服務平臺,積極推進外購藥方運轉有關程序模塊運用,便于“互聯網 ”醫(yī)療服務復查藥方運轉。探尋進行統籌地區(qū)間外購藥方運轉有關程序模塊互認,完成“信息和藥方多老板跑路,病人少跑腿服務”。

在提升“互聯網 ”醫(yī)療服務醫(yī)療保險經辦管理服務層面,《意見》規(guī)定確立醫(yī)療保險清算目標。統籌地區(qū)內符合要求的“互聯網 ”醫(yī)療服務診察費及其在出示“互聯網 ”醫(yī)療服務的組織或其特定的第三方組織產生的藥品費,按照規(guī)定應由醫(yī)保基金付款的一部分,由統籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦組織立即與實體線定點醫(yī)療機構清算?!盎ヂ摼W ”診療復查藥方運轉至本統籌地區(qū)定點零售藥房產生的藥物花費,按照規(guī)定應由醫(yī)?;鸶犊畹囊徊糠郑山y籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦組織與定點零售藥房清算。

健全總金額預算管理方法。出示“互聯網 ”醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構,其總金額成本預算列入實體線定點醫(yī)療機構統一管理方法??偨痤~成本預算的測算要素應考慮到“互聯網 ”醫(yī)療服務產生的醫(yī)療費和藥物花費。

提高醫(yī)療保險信息化管理能力。積極推進全國各地統一的醫(yī)療保險信息平臺建設,健全人證相符合審批、復查標準審批、電子處方驗證、藥方運轉服務平臺等信息控制模塊基本建設,加速醫(yī)療保險電子憑證、醫(yī)療保險信息業(yè)務流程編號的營銷推廣和運用。

提升對定點醫(yī)療機構的績效考評。統籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦組織或其授權委托的第三方組織理應按時對出示“互聯網 ”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構以及借助的實體線醫(yī)療機構進行績效考評。創(chuàng)建以醫(yī)?;饝?、醫(yī)療服務品質、病人就醫(yī)取藥滿意度等為關鍵的考評指標體系??荚u結果與定點協議書簽署、醫(yī)療保險付款等掛勾。

健全定點退出機制。統籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦組織理應健全出示“互聯網 ”醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構的退出機制,按照規(guī)定中斷或消除補充協議。實體線定點醫(yī)療機構被中斷或解除協議的,出示“互聯網 ”醫(yī)療服務的補充協議另外中斷或消除;但出示“互聯網 ”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構被中斷或解除協議的,醫(yī)療保險經辦組織理應根據實體線醫(yī)療機構定點協議書的承諾,決策是不是中斷或消除相對定點協議書。

《意見》注重,要加強“互聯網 ”醫(yī)療服務管控對策。包含加強醫(yī)療保險單位花費審批義務。醫(yī)療保險經辦組織要綜合性應用互聯網大數據、互聯網等方式方法,應用醫(yī)療保險智能化審批視頻監(jiān)控系統對“互聯網 ”醫(yī)療服務花費清算清單、藥物、耗品、醫(yī)療服務新項目和門診病歷等信息開展即時管控。應用聲頻、視頻等方式檢查“互聯網 ”醫(yī)療服務問診醫(yī)師真實有效。全方位把握繳納社保人就醫(yī)信息和醫(yī)療機構審查復查個人行為的相關紀錄。對不符合要求的診察費和藥品費給予拒付,并按協議書承諾開展解決。

嚴厲查處“互聯網 ”醫(yī)療服務中的詐騙騙保個人行為。醫(yī)療保險單位應靈活運用多種形式提升對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理,關鍵對編造真實身份、虛報醫(yī)治、虛開藥物、仿冒單據等詐騙騙保個人行為開展依法查處,嚴肅認真追責有關違反規(guī)定合同違約責任。繳納社保人出現詐騙騙保情況的,按照規(guī)定中止其應用“互聯網 ”醫(yī)療服務醫(yī)療保險付款或醫(yī)療保險立即清算的資質。

《意見》規(guī)定,今年底前各統籌地區(qū)醫(yī)療保險單位要依照本建議規(guī)定,制訂當地“互聯網 ”醫(yī)療服務醫(yī)療保險付款管理條例,健全經辦步驟和協議范本。統籌地區(qū)醫(yī)療保險單位要創(chuàng)建“互聯網 ”醫(yī)療服務醫(yī)療保險付款工作中統計分析檢測管理體系,搞好有關統計分析檢測,按照規(guī)定申報列入協議書管理方法的出示“互聯網 ”醫(yī)療服務醫(yī)療機構的總數、種類、服務項目量及花費、藥物類目及花費等狀況,提升股票基金開支剖析。

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