過去2年內(nèi)，中國用“動態(tài)清零”的篩查、隔離等清根拔源政策，取得了每個本土局部新冠疫情的防控勝利。這一防控經(jīng)驗，也為其他傳染病的防控提供了借鑒，特別是肺結(jié)核。
“《傳染病防治法》正在修訂中，目前處于征集意見階段。其中要求傳染期的肺結(jié)核患者應(yīng)該居家隔離或住院隔離，對其密切接觸者進行必要的篩查。如果能夠?qū)魅静』颊哌M行隔離治療，把傳染源管理起來，中國的結(jié)核病防控效果會很快見效。” 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院病原生物學研究所研究員高磊在接受第一財經(jīng)采訪時表示。
對于結(jié)核這一最古老的傳染病，雖然中國已采取了很多防控措施，結(jié)核病發(fā)病率的控制成效明顯，但要走向終結(jié)這一傳染病的目標，挑戰(zhàn)仍在。如何才能對結(jié)核“清根拔源”？
傳播未阻斷——20%肺結(jié)核跨區(qū)域流動
阻斷傳染源的傳播，是終結(jié)一個區(qū)域傳染病的主要方式。但對肺結(jié)核來說，傳染一直沒有被阻斷，結(jié)核病仍對全球的公共衛(wèi)生造成嚴重威脅。
據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2021年全球結(jié)核病報告》估算，2020年全球新發(fā)結(jié)核病患者987萬，150萬人死于結(jié)核病。其中中國新發(fā)肺結(jié)核人數(shù)為84.2萬，僅次于印度居全球第二位，因結(jié)核死亡超3萬。
“每年新發(fā)結(jié)核病患者中，超過60%的患者在農(nóng)村，超過70%的患者為勞動力人口，超過20%的患者跨區(qū)域流動。雖然我們一直在防治，但阻斷傳染源傳播的措施不足，導致傳播一直存在。而且與過去相比，目前又增加了耐多藥結(jié)核，甚至有原發(fā)耐多藥結(jié)核和傳播，肺結(jié)核的防控難度以及疾病成本進一步加大。”一位結(jié)核病防控領(lǐng)域的專家表示。
南京醫(yī)科大學康達學院人文與管理學部主任，南京醫(yī)科大學衛(wèi)生政策研究中心主任陳家印認為，結(jié)核病目前突出的現(xiàn)狀是發(fā)病率居高不下，盡管聯(lián)合國、世界衛(wèi)生組織都提出了要終止結(jié)核病流行的目標，但收效不高，中國也是22個結(jié)核病重負擔國家之一，多年排名第一，現(xiàn)在位次退后，但負擔仍然是沉重的。對于耐多藥結(jié)核病人、普通結(jié)核病人而言，家庭經(jīng)濟負擔也都比較沉重，尤其是耐多藥結(jié)核病患者。
陳家印表示，結(jié)核病的特點是治療有效，能夠治愈。目前國家采取的一些免費治療措施，包括免費藥品、免費檢查、免費痰檢、免費胸片，效果是值得肯定的。
“定點醫(yī)院防、治、管‘三位一體’，治療責任是在各個醫(yī)院執(zhí)行的，沒有什么太大的問題。但是怎么去減少傳播、怎么去主動地管好別人，這一塊還需要進一步加大落實力度。”陳家印表示。
多年來，我國對肺結(jié)核患者和密接的管理，都處于松散狀態(tài)。
目前，我國不僅對處于傳染期的肺結(jié)核患者沒有強制隔離治療和旅行限制的要求，對于肺結(jié)核密接人群的篩查，以及處于潛伏期的無癥狀結(jié)核桿菌攜帶者，防控措施都有欠缺。但對于呼吸道傳染病來說，他們都是重要的傳染源。
“對于已確診的肺結(jié)核患者，并不是隔離治療，而是居家治療。在出行方面也沒有嚴格的法律要求，很多肺結(jié)核患者乘坐公共交通工具并不限制，包括飛機。其次對于密接的管理，由于經(jīng)費等問題，主要是癥狀篩查，即有癥狀的才去做結(jié)核檢測。但根據(jù)癥狀來判斷的誤差很大，因為很多密接感染了結(jié)核桿菌，很長時間內(nèi)沒有癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)有癥狀的時候，就已經(jīng)開始傳播了。”上述專家表示。
從《中國結(jié)核病預防控制工作技術(shù)規(guī)范》所規(guī)定的“肺結(jié)核患者治療管理”看，中國對于納入治療的活動性肺結(jié)核患者進行的家庭管理模式，使用的是“督促”手段，包括督促服藥、督促定期復診等。
“這種督促方式，并不能讓肺結(jié)核患者的服藥到位，這也是中國耐多藥結(jié)核逐漸增多的一個原因。對于一個有藥物可以治愈的傳染病，這些發(fā)現(xiàn)的已經(jīng)確診的傳染源如果管理不到位，治療不到位，帶來的就是繼續(xù)傳播和耐多藥結(jié)核的出現(xiàn)。我們現(xiàn)在這兩方面都存在。”上述專家表示。
另外，“對于新冠肺炎來講，通過核酸檢測找到感染者，進行嚴格的隔離治療，對其密接和次密接，進行隔離并同時進行不間斷的核酸檢測，直到隔離期滿才解除。”高磊表示，如果按照這個方式，肺結(jié)核的發(fā)病率會直線下降。
對肺結(jié)核患者和密接的松散管理狀態(tài)，有望改變。
《中華人民共和國傳染病防治法》的修訂草案正在征求意見。其中第四十五條規(guī)定，“對于病原學陽性肺結(jié)核患者在傳染期內(nèi)需進行規(guī)范隔離治療并開展耐藥性檢查，對其密切接觸者進行必要的篩查。開展耐多藥肺結(jié)核的診斷和治療的機構(gòu)要具備相應(yīng)的隔離和感染控制等條件。肺結(jié)核患者應(yīng)當根據(jù)防控需要采取佩戴口罩等必要的防護措施，以避免傳播他人。肺結(jié)核患者須持有指定的醫(yī)療機構(gòu)出具的證明方能復工復學。”
被動發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核——診斷延遲20天
結(jié)核病主要經(jīng)呼吸道傳播，如若發(fā)現(xiàn)和治療不及時、管理不到位，均可導致進一步傳播。
“中國結(jié)核病的患者發(fā)現(xiàn)方式以被動發(fā)現(xiàn)為主，主動發(fā)現(xiàn)的措施少。被動發(fā)現(xiàn)的人群往往是在綜合性醫(yī)療機構(gòu)，近93%的患者去綜合醫(yī)療機構(gòu)首診，由于結(jié)核病專病專治體系的存在，導致很多綜合性醫(yī)療機構(gòu)不負責結(jié)核病的診斷和治療，醫(yī)生不會往結(jié)核去想，畢竟都是炎癥的反應(yīng)，醫(yī)生會首先要想到的是肺炎病毒、細菌引起的。這種被動發(fā)現(xiàn)會導致診斷延遲，帶來傳播。”高磊認為。
如何主動發(fā)現(xiàn)，一直備受肺結(jié)核領(lǐng)域的關(guān)注，我國此前也提出了相關(guān)的主動發(fā)現(xiàn)要求。
《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》要求，做好對病原學檢查陽性肺結(jié)核患者的密切接觸者、艾滋病病毒感染者和病人、65歲以上老年人、糖尿病患者等結(jié)核病重點人群的主動篩查工作。加強出人境人員結(jié)核病主動篩查工作，做好相應(yīng)的醫(yī)療和防控措施。將結(jié)核病篩查納入學校入學、監(jiān)管場所(監(jiān)獄、看守所、拘留所、收容教育所、強制隔離戒毒所、強制醫(yī)療所等場所)入監(jiān)(所)和流動人口等人群的健康體檢項目，早期發(fā)現(xiàn)傳染源。疫情高發(fā)的縣、鄉(xiāng)、村要開展肺結(jié)核普查。
“但事實上，在結(jié)核病高發(fā)的老年人群、糖尿病人群、流動人口和礦工等重點人群和勞動密集型廠礦企業(yè)、長期照護機構(gòu)、監(jiān)管場所和規(guī)模養(yǎng)殖場等重點場所，結(jié)核病主動篩查工作開展不充分或尚未系統(tǒng)開展。”上述專家表示。
根據(jù)近期一項針對結(jié)核病診斷延遲的多中心研究結(jié)果顯示，病原學陽性肺結(jié)核患者診斷延遲的中位數(shù)為20天，57.3%的被調(diào)查對象的診斷延遲超過14天，只有15%的患者是在首次就診時被診斷。耐藥結(jié)核病防治方面，到2020年全國仍有17%的新發(fā)病原學陽性肺結(jié)核患者未接受耐藥篩查。
“我們有更快、更準確的診斷技術(shù)，診斷成本并不高，完全可以做到大范圍的篩查，撈出來感染者，無論是治療還是潛伏期預防性服藥，都有更短程的預防和治療方案。只不過，我們必須要先走第一步，找到已經(jīng)感染肺結(jié)核桿菌的人群，才能進行精準的干預，這對預防傳染病來講極為重要。”高磊認為。
從新冠肺炎防控的實踐看，單純靠疾控系統(tǒng)和醫(yī)院來阻斷一種傳染病的流行，很難有效控制結(jié)核病的流行。
“與新冠肺炎一樣，結(jié)核病防控中同樣需要綜合措施，疾控中心主要開展協(xié)調(diào)和信息的支持，及時報告及做其他相關(guān)的組織協(xié)調(diào)；醫(yī)療機構(gòu)主要是發(fā)現(xiàn)、診斷、治療、管理；醫(yī)保可以引導和鼓勵醫(yī)療機構(gòu)主動發(fā)現(xiàn)病人，主動管好病人。”高磊表示。
“十四五”是我國結(jié)核病防治的關(guān)鍵時期，為了實現(xiàn)終止結(jié)核病流行策略在2025年的階段性防治目標，中國亟需充分發(fā)揮“政府統(tǒng)一領(lǐng)導、部門各負其責、全社會廣泛參與”的結(jié)核病防治機制的作用，積極采取行動以加速結(jié)核病防治的進展。
“終止結(jié)核病流行的目標能否實現(xiàn)，取決于政府能否與所有利益相關(guān)方密切合作，并有效發(fā)揮領(lǐng)導和部門責任。在我國，多部門合作在艾滋病、新冠肺炎防控等領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了很好的成效。根據(jù)結(jié)核病防治工作的需要，結(jié)合相關(guān)部門的職責，借鑒已有的成功經(jīng)驗，用于結(jié)核病防治工作極為必要。”高磊認為。
高磊建議，中國要盡快全面實行以患者為中心的綜合防治措施，主動發(fā)現(xiàn)和早期診斷結(jié)核病(開展藥物敏感性試驗，系統(tǒng)篩查接觸者和高危人群等)、對包括耐藥結(jié)核病在內(nèi)的所有結(jié)核病患者進行治療和關(guān)懷、為高危人群提供預防性治療等措施，充分發(fā)揮政府及相關(guān)部門在結(jié)核病防治中的作用，將結(jié)核病防治融入所有政策，以加快結(jié)核病發(fā)病下降的速度。
文章作者 馬曉華
