過去2年內，中國用“動態(tài)清零”的篩查、隔離等清根拔源政策，取得了每個本土局部新冠疫情的防控勝利。這一防控經驗，也為其他傳染病的防控提供了借鑒，特別是肺結核。
“《傳染病防治法》正在修訂中，目前處于征集意見階段。其中要求傳染期的肺結核患者應該居家隔離或住院隔離，對其密切接觸者進行必要的篩查。如果能夠對傳染病患者進行隔離治療，把傳染源管理起來，中國的結核病防控效果會很快見效。” 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院病原生物學研究所研究員高磊在接受第一財經采訪時表示。
對于結核這一最古老的傳染病，雖然中國已采取了很多防控措施，結核病發(fā)病率的控制成效明顯，但要走向終結這一傳染病的目標，挑戰(zhàn)仍在。如何才能對結核“清根拔源”？
傳播未阻斷——20%肺結核跨區(qū)域流動
阻斷傳染源的傳播，是終結一個區(qū)域傳染病的主要方式。但對肺結核來說，傳染一直沒有被阻斷，結核病仍對全球的公共衛(wèi)生造成嚴重威脅。
據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2021年全球結核病報告》估算，2020年全球新發(fā)結核病患者987萬，150萬人死于結核病。其中中國新發(fā)肺結核人數(shù)為84.2萬，僅次于印度居全球第二位，因結核死亡超3萬。
“每年新發(fā)結核病患者中，超過60%的患者在農村，超過70%的患者為勞動力人口，超過20%的患者跨區(qū)域流動。雖然我們一直在防治，但阻斷傳染源傳播的措施不足，導致傳播一直存在。而且與過去相比，目前又增加了耐多藥結核，甚至有原發(fā)耐多藥結核和傳播，肺結核的防控難度以及疾病成本進一步加大。”一位結核病防控領域的專家表示。
南京醫(yī)科大學康達學院人文與管理學部主任，南京醫(yī)科大學衛(wèi)生政策研究中心主任陳家印認為，結核病目前突出的現(xiàn)狀是發(fā)病率居高不下，盡管聯(lián)合國、世界衛(wèi)生組織都提出了要終止結核病流行的目標，但收效不高，中國也是22個結核病重負擔國家之一，多年排名第一，現(xiàn)在位次退后，但負擔仍然是沉重的。對于耐多藥結核病人、普通結核病人而言，家庭經濟負擔也都比較沉重，尤其是耐多藥結核病患者。
陳家印表示，結核病的特點是治療有效，能夠治愈。目前國家采取的一些免費治療措施，包括免費藥品、免費檢查、免費痰檢、免費胸片，效果是值得肯定的。
“定點醫(yī)院防、治、管‘三位一體’，治療責任是在各個醫(yī)院執(zhí)行的，沒有什么太大的問題。但是怎么去減少傳播、怎么去主動地管好別人，這一塊還需要進一步加大落實力度。”陳家印表示。
多年來，我國對肺結核患者和密接的管理，都處于松散狀態(tài)。
目前，我國不僅對處于傳染期的肺結核患者沒有強制隔離治療和旅行限制的要求，對于肺結核密接人群的篩查，以及處于潛伏期的無癥狀結核桿菌攜帶者，防控措施都有欠缺。但對于呼吸道傳染病來說，他們都是重要的傳染源。
“對于已確診的肺結核患者，并不是隔離治療，而是居家治療。在出行方面也沒有嚴格的法律要求，很多肺結核患者乘坐公共交通工具并不限制，包括飛機。其次對于密接的管理，由于經費等問題，主要是癥狀篩查，即有癥狀的才去做結核檢測。但根據(jù)癥狀來判斷的誤差很大，因為很多密接感染了結核桿菌，很長時間內沒有癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)有癥狀的時候，就已經開始傳播了。”上述專家表示。
從《中國結核病預防控制工作技術規(guī)范》所規(guī)定的“肺結核患者治療管理”看，中國對于納入治療的活動性肺結核患者進行的家庭管理模式，使用的是“督促”手段，包括督促服藥、督促定期復診等。
“這種督促方式，并不能讓肺結核患者的服藥到位，這也是中國耐多藥結核逐漸增多的一個原因。對于一個有藥物可以治愈的傳染病，這些發(fā)現(xiàn)的已經確診的傳染源如果管理不到位，治療不到位，帶來的就是繼續(xù)傳播和耐多藥結核的出現(xiàn)。我們現(xiàn)在這兩方面都存在。”上述專家表示。
另外，“對于新冠肺炎來講，通過核酸檢測找到感染者，進行嚴格的隔離治療，對其密接和次密接，進行隔離并同時進行不間斷的核酸檢測，直到隔離期滿才解除。”高磊表示，如果按照這個方式，肺結核的發(fā)病率會直線下降。
對肺結核患者和密接的松散管理狀態(tài)，有望改變。
《中華人民共和國傳染病防治法》的修訂草案正在征求意見。其中第四十五條規(guī)定，“對于病原學陽性肺結核患者在傳染期內需進行規(guī)范隔離治療并開展耐藥性檢查，對其密切接觸者進行必要的篩查。開展耐多藥肺結核的診斷和治療的機構要具備相應的隔離和感染控制等條件。肺結核患者應當根據(jù)防控需要采取佩戴口罩等必要的防護措施，以避免傳播他人。肺結核患者須持有指定的醫(yī)療機構出具的證明方能復工復學。”
被動發(fā)現(xiàn)的肺結核——診斷延遲20天
結核病主要經呼吸道傳播，如若發(fā)現(xiàn)和治療不及時、管理不到位，均可導致進一步傳播。
“中國結核病的患者發(fā)現(xiàn)方式以被動發(fā)現(xiàn)為主，主動發(fā)現(xiàn)的措施少。被動發(fā)現(xiàn)的人群往往是在綜合性醫(yī)療機構，近93%的患者去綜合醫(yī)療機構首診，由于結核病專病專治體系的存在，導致很多綜合性醫(yī)療機構不負責結核病的診斷和治療，醫(yī)生不會往結核去想，畢竟都是炎癥的反應，醫(yī)生會首先要想到的是肺炎病毒、細菌引起的。這種被動發(fā)現(xiàn)會導致診斷延遲，帶來傳播。”高磊認為。
如何主動發(fā)現(xiàn)，一直備受肺結核領域的關注，我國此前也提出了相關的主動發(fā)現(xiàn)要求。
《“十三五”全國結核病防治規(guī)劃》要求，做好對病原學檢查陽性肺結核患者的密切接觸者、艾滋病病毒感染者和病人、65歲以上老年人、糖尿病患者等結核病重點人群的主動篩查工作。加強出人境人員結核病主動篩查工作，做好相應的醫(yī)療和防控措施。將結核病篩查納入學校入學、監(jiān)管場所(監(jiān)獄、看守所、拘留所、收容教育所、強制隔離戒毒所、強制醫(yī)療所等場所)入監(jiān)(所)和流動人口等人群的健康體檢項目，早期發(fā)現(xiàn)傳染源。疫情高發(fā)的縣、鄉(xiāng)、村要開展肺結核普查。
“但事實上，在結核病高發(fā)的老年人群、糖尿病人群、流動人口和礦工等重點人群和勞動密集型廠礦企業(yè)、長期照護機構、監(jiān)管場所和規(guī)模養(yǎng)殖場等重點場所，結核病主動篩查工作開展不充分或尚未系統(tǒng)開展。”上述專家表示。
根據(jù)近期一項針對結核病診斷延遲的多中心研究結果顯示，病原學陽性肺結核患者診斷延遲的中位數(shù)為20天，57.3%的被調查對象的診斷延遲超過14天，只有15%的患者是在首次就診時被診斷。耐藥結核病防治方面，到2020年全國仍有17%的新發(fā)病原學陽性肺結核患者未接受耐藥篩查。
“我們有更快、更準確的診斷技術，診斷成本并不高，完全可以做到大范圍的篩查，撈出來感染者，無論是治療還是潛伏期預防性服藥，都有更短程的預防和治療方案。只不過，我們必須要先走第一步，找到已經感染肺結核桿菌的人群，才能進行精準的干預，這對預防傳染病來講極為重要。”高磊認為。
從新冠肺炎防控的實踐看，單純靠疾控系統(tǒng)和醫(yī)院來阻斷一種傳染病的流行，很難有效控制結核病的流行。
“與新冠肺炎一樣，結核病防控中同樣需要綜合措施，疾控中心主要開展協(xié)調和信息的支持，及時報告及做其他相關的組織協(xié)調；醫(yī)療機構主要是發(fā)現(xiàn)、診斷、治療、管理；醫(yī)保可以引導和鼓勵醫(yī)療機構主動發(fā)現(xiàn)病人，主動管好病人。”高磊表示。
“十四五”是我國結核病防治的關鍵時期，為了實現(xiàn)終止結核病流行策略在2025年的階段性防治目標，中國亟需充分發(fā)揮“政府統(tǒng)一領導、部門各負其責、全社會廣泛參與”的結核病防治機制的作用，積極采取行動以加速結核病防治的進展。
“終止結核病流行的目標能否實現(xiàn)，取決于政府能否與所有利益相關方密切合作，并有效發(fā)揮領導和部門責任。在我國，多部門合作在艾滋病、新冠肺炎防控等領域得到了廣泛的應用，并取得了很好的成效。根據(jù)結核病防治工作的需要，結合相關部門的職責，借鑒已有的成功經驗，用于結核病防治工作極為必要。”高磊認為。
高磊建議，中國要盡快全面實行以患者為中心的綜合防治措施，主動發(fā)現(xiàn)和早期診斷結核病(開展藥物敏感性試驗，系統(tǒng)篩查接觸者和高危人群等)、對包括耐藥結核病在內的所有結核病患者進行治療和關懷、為高危人群提供預防性治療等措施，充分發(fā)揮政府及相關部門在結核病防治中的作用，將結核病防治融入所有政策，以加快結核病發(fā)病下降的速度。
文章作者 馬曉華
