醫(yī)保基金，關乎民生。今年以來，北京在打擊欺詐騙保行為上持續(xù)發(fā)力，繼開展智能監(jiān)控后，5月28日，北京市醫(yī)保局、市財政局印發(fā)《北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》（以下簡稱《細則》），明確提出，鼓勵對欺詐騙取醫(yī)保基金的行為進行舉報，一經查實將根據查實金額的一定比例，對舉報人予以獎勵，每起案件獎勵最高不超過10萬元。
按查實金額給予獎勵
《細則》明確，以查實金額為基礎，按照造成損失的主體分為單位和個人，對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件獎勵最高不超過10萬元。
其中，對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)療保障經辦機構、參保單位造成醫(yī)保基金損失的舉報，查實金額50萬元以下（含50萬元），按照查實金額2%給予獎勵；查實金額50萬元以上的，獎勵比例提高至4%。
對參保個人造成醫(yī)保基金損失的舉報，按照查實金額10%給予獎勵。其中，查實金額1萬元以上的，在舉報獎勵金額基礎上再增加500元。舉報欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報內容屬實、避免基金損失的，可視情形給予500元獎勵。多名舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。
市醫(yī)保局相關負責人表示，舉報事項經查證屬實辦結后，醫(yī)保部門將書面通知舉報人。舉報人接到獎勵通知之日起3個月內，辦理確認手續(xù)，提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬號信息等。2018年11月29日后接到的舉報事項，目前相關部門正在進行統(tǒng)計和核實，對于符合條件的舉報人將予以獎勵。
醫(yī)藥專家趙衡告訴北京商報記者，隨著醫(yī)保監(jiān)管逐漸精細化，打擊騙保的力度會越來越大。除了通報典型案例這種方式，醫(yī)保監(jiān)管自身的精細化管理工具，比如帶量采購、信息技術、按病種付費這些都有助于防治騙保。
3起典型案件涉定點醫(yī)療機構
總體而言，騙保主體一般有定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)保經辦機構、用人單位、參保個人等類型。
此前，市醫(yī)保局公布的5起案例中，3起涉及定點醫(yī)療機構。例如，北京麥瑞骨科醫(yī)院違規(guī)多收費，彩超單系統(tǒng)（90元/系統(tǒng)）按照多系統(tǒng)收費（135元/人次）、不應另行收費的耗材單獨向病人收取費用。該院還將自費檢驗項目（人類免疫缺陷病毒抗體和抗原檢測），替換為醫(yī)保可報銷項目（艾滋病毒抗體檢測（進口試劑金標法））（50元/項）向醫(yī)保基金申報費用。
同時，該院還存在病歷記錄與實際情況不符、分解住院費用。患者曹某的住院病歷記錄其曾三次在該院住院治療，每次住院間隔3-4天。而據患者透露，實際上他一直沒有出院。院方要求患者按照自費繳納床位費，周轉幾天后再辦理入院。分解住院費用后，為完善住院病歷，需要把常規(guī)化驗、檢查再做一遍。這樣一來，參保人員還需另行交納一個住院起付錢，這不僅加重了參保人員的個人負擔，而且浪費了醫(yī)保基金。
《細則》顯示，涉及定點醫(yī)療機構及其工作人員的欺詐騙保行為包括：誘導、騙取參保人員就醫(yī)；無正當理由留存、盜刷、冒用參保人員社保卡；人證不符、掛床住院、捏造診斷、虛構醫(yī)療服務等定點醫(yī)療機構的其他騙保行為。
出借社保卡＝騙保？
同時，《細則》還明確指出，參保人員用本人社保卡為他人開取藥品或診療項目；將本人社保卡給他人使用或持他人社保卡冒名就醫(yī)，也在欺詐騙保行為范圍內。
市醫(yī)保局近日公布的一批欺詐騙保典型案例顯示，某醫(yī)療機構發(fā)現有人持多張社保卡集中掛號，醫(yī)保部門在信息系統(tǒng)中調取了這些社保卡的醫(yī)療費用信息，發(fā)現這些社保卡都多次集中掛號開藥，每次都開取上千元的藥品。最終調查顯示，由于參保人員為牟取不當利益，將個人社保卡交給藥販子，由藥販子收集到參保人員的社保卡后，在不同的醫(yī)療機構集中刷卡，倒賣藥品，騙取醫(yī)保基金。
此外，偽造、變造、涂改醫(yī)療文書或票據；以欺騙、脅迫等手段重復開藥、超量開藥,串換藥品、診療項目；倒買倒賣已報銷的藥品、診療項目等；虛假就醫(yī)、掛床住院等參保人員的其他騙保行為也包括在內。今年3月，市醫(yī)保局公布了一批被停卡的社保卡卡號，30名參保人員被停卡三年。
對于定點醫(yī)療機構存在的重復開藥問題，市醫(yī)保局新聞發(fā)言人杜鑫介紹稱，目前北京市所有定點醫(yī)療機構均可以看到患者30天內全市定點醫(yī)療機構的就診信息，同時后臺可以監(jiān)測到患者是否有重復購藥的情況。“目前，我們會對30天內跨院重復開藥的信息對相關的定點醫(yī)療機構進行推送，提醒其存在重復開藥行為。而下一步，我們的醫(yī)保系統(tǒng)將自動對這類跨院重復開藥數據進行攔截，醫(yī)保基金將會拒付。以此，避免重復開藥、超量開藥。”（記者 陶鳳 常蕾 肖涌剛）
