圖①：護理員在培訓課上借助器具感知失能老人生活狀態。
福壽康（上海）醫療養老服務公司供圖
圖②：評估員為老人測量血壓，了解老人病情。
圖③：醫保監督執法人員與護理員視頻連線。
圖④：護理員龔建兵上門護理前打卡簽到。
圖②至圖④均為本報記者方敏攝
引子
冬日暖陽，斜照進陽臺。上海市寶山區寶林八村，護理員龔建兵正為80歲的李福民做上門護理。
患有腦梗的李福民因長年臥床，背上長了褥瘡，在龔建兵的精心護理下，傷口如今已逐漸愈合。李福民的老伴兒陳薇夸贊道：“護理很專業，幫了我們大忙。”
2016年6月，人力資源和社會保障部印發《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障的社會保險制度。上海等15個城市入選第一批長期護理保險制度試點城市。
在前期試點基礎上，2018年1月起，上海在全市全面推行長護險制度，構建形成申請、評估、服務、結算、監管等全鏈條制度體系，推動長護險管理水平、服務質量邁向標準化、精細化。至今，上海已有近40萬長期失能老人享受到長護險照護服務。
黨的二十大報告提出，“建立長期護理保險制度”。6年多來，上海長期護理保險制度探索實踐是如何破題、深化的？記者跟隨龔建兵的腳步實地探訪。
失能老人家屬陳薇——
“護理員照顧得好，老伴兒生活質量有了很大提高，每年去醫院的次數也明顯少了”
彎下腰，龔建兵小心翼翼將李福民抱到陽臺。
54歲的龔建兵是上海本地人，身體結實有力氣。“過去我一個人照顧老伴兒，很吃力，更別說抱他到陽臺曬太陽了。”一旁的陳薇小聲道。
給老人擦身子、刮胡子、理發，龔建兵忙個不停。一抹陽光照進來，李福民閉目養神，神情安定。
“老伴兒臥床以后，照護就成了大難題。兒子工作忙、住得遠，女兒家里負擔重，不好一直叫他們來，單靠我力不從心，請保姆開銷大。”陳薇的話，透著長期失能老人家庭的共同期待：希望找到價格合適的專業護理人員幫忙照護。
2016年6月，上海成為全國首批長護險制度試點城市。在籌資上，從職工醫保和居民醫保統籌基金中調劑資金作為長護險基金，覆蓋職工醫保參保人員及60周歲以上城鄉居民醫保參保人員，為長期失能老人提供基本生活照料和臨床護理服務。在費用支付上，建立個人與長護險基金分擔機制，個人負擔約10%至15%的護理服務費用。
做好清潔，龔建兵蹲下身給李福民換藥。他逐層揭開先前貼在老人背部傷口處的敷料，用酒精棉球輕輕擦拭，最后用無菌敷料覆蓋包扎。
將老人抱回床上，龔建兵開始為老人做被動運動，讓他的手臂、腿部都活動到位。一個小時的護理結束后，陳薇支付了6.5元護理費，其余的58.5元由長護險基金支付。“謝謝你呀，服務專業，價格合理，我們很滿意！”陳薇對龔建兵說。
截至目前，上海市已有近40萬長期失能老人享受到長護險照護服務，其中近三成為重度失能老人，實現居家上門照護、社區日間照護、養老機構照護全業態覆蓋。據上海市長護險制度試點情況專項調研數據，約84%的老人認為長護險制度很大程度上解決了照護難題，對長護險制度的滿意度超過90%。
“護理員照顧得好，老伴兒生活質量有了很大提高，每年去醫院的次數也明顯少了。”陳薇說。
“得益于專業護理員上門照護，長期失能老人生活質量得到改善，也在一定程度上減少了醫保基金支出。”上海市醫保局待遇保障處處長李成志介紹，開展長護險制度試點后，上海市重度、中度、輕度失能老人人均醫療費用分別較試點前下降了17%、8%、3%。
老年照護統一需求評估員陸亞——
“評估依據、評估行為、評估方法等都有硬杠杠，確保長護險基金用到實處”
掛上工作牌、戴好口罩，14時30分，陸亞和陳海霞來到寶山區吳淞街道海濱八村53號樓，敲響了黃英老人的家門。
陸亞是吳淞街道社區衛生服務中心醫生，陳海霞是吳淞街道社區綜合為老服務中心工作人員，兩人都是兼職的老年照護統一需求評估員。兩個星期前，80歲的黃英罹患腦梗，出院后向吳淞街道社區事務受理服務中心申請了長護險照護。
“接到申請，我們會及時上門為失能老人開展評估。評估結果分輕、中、重3個等級，老人可以相應享受一周3次、5次、7次的照護服務。”陸亞介紹，“市里制定評估管理辦法，評估依據、評估行為、評估方法等都有硬杠杠，確保長護險基金用到實處，避免照護資源浪費。”
走進黃英家，陸亞先用血壓儀、聽診器為老人檢查，隨后點開“需求評估數據采集”手機客戶端，對照上海市統一制定的“老年照護統一需求評估調查表”逐項開展調查。
“身高、體重多少？”“現在什么季節曉得嗎？”“排尿要人幫忙嗎？”……調查表包含76個問題，陸亞仔細詢問，當場錄入、上傳。
評估過程中，陸亞示意黃英的女兒不要插話，“有些問題需要老人自己回答”。另一旁，陳海霞則在查看老人的住院病歷、出院小結，拍照留存。
“評估結果管兩年，如果這期間我母親身體變好了，或者病情加重怎么辦？”黃英女兒問。
“評估結果動態管理，如有老人或家屬提出申請，我們會根據老人情況重新評估，調整相應等級。”陸亞解釋道。
約40分鐘后，評估工作結束。兩名評估員綜合各類情況，為老人作出二級輕度失能的等級評定。同時，通過手機客戶端錄入的信息同步上傳至上海市長護險管理系統，系統將依照大數據分析給出相應的等級評定。
“我們會綜合比對評估員打分與系統打分。比對顯示，九成以上的結果認定是一致的。若不一致，我們將安排工作人員重新上門評估。”寶山區社會養老評估中心主任陳根旺介紹。
近年來，上海市堅持問題導向、目標導向，優化長護險評估全過程管理，“評估員必須通過專業考試，持證上崗；必須兩名評估員同時上門，其中一人須是相關專業醫生。”陳根旺說。
相關部門還經常組織開展專項檢查。近年來，上海市醫保局會同市民政、衛健、人社等部門組織了上千次專項檢查，通報批評30余家（次）評估機構，清退了9家。
走出黃英家，不遠處的社區公示欄內，一名失能老人的評估結果正在公示。“15天內若沒有居民提出異議，老人的信息就將進入長護險管理系統，隨后便有護理員上門服務了。”陸亞說。
護理員龔建兵——
“我們的工作內容包括42項基本生活照料和臨床護理服務，比如為老人清潔、排痰、鼻飼、換藥等”
為李福民做護理之前，龔建兵這天上午已經護理了3位老人。他的工作日程表排得滿滿當當：6時30分開始為第一位老人服務，7時30分結束；吃早飯15分鐘，然后騎上電瓶車，8時前趕到下一家……
打開龔建兵的工具包，里面有血壓計、消毒酒精、手套、指甲剪等。護理過程中，老人的親屬從旁輔助，換藥、清潔、排痰等則由龔建兵負責。
“剛從事這一行時，有的家庭會讓我們幫忙擦地。”龔建兵說，“市里規范行業發展，明確了護理員職責，我們的工作內容包括42項基本生活照料和臨床護理服務，比如為老人清潔、排痰、鼻飼、換藥等，超出42項外的工作不在護理服務范圍。”
護理服務范圍內的事，龔建兵做得有板有眼。要為老人做被動運動了，只見他將李福民的左腿緩緩抬起，輕輕按壓，活動力度、幅度一點點加大，肩、肘、胯、膝、手腕、腳腕，每個部位都充分伸展活動。“身體好了，要出去吃酒的，您請客好不好？”龔建兵邊忙活邊陪老人聊天。李福民慢慢地說：“吃酒，好的呀。”
“老伴兒臥床后，就不愛說話了，虧得建兵常來和他聊天。”陳薇感慨，“他做的這些，比我們做得細致。”
龔建兵邊工作邊傳授護理經驗。過去，治療李福民背上的褥瘡，陳薇一直涂抹的某款藥膏價格高，見效也不明顯。龔建兵向陳薇推薦了另一種更便宜的涂劑，還教給她新的上藥方法。沒過多久，李福民的褥瘡開始好轉。
每周護理14位老人、工作50多個小時，每月工資7000多元，龔建兵說：“我這個年紀，能拿到這樣的工資，挺知足的。”
目前在上海，像龔建兵這樣的護理服務人員有6.7萬人。在市郊，護理服務人員本地化率已超半數。“長護險制度在為長期失能老人提供服務的同時，也帶動了不少人就業。”李成志說。
護理機構負責人張軍——
“市場化機制下，提升自家護理員水平、保障護理服務質量，是企業持續健康發展的關鍵”
盡管工作忙，龔建兵仍不忘參加學習培訓。“怎么將摔倒的老人扶到輪椅上、怎么規范量血壓、怎么精細做好鼻飼服務等，統統要學。我所在的居家護理服務機構，每年定期開展培訓、考試，既有理論知識，也有實操訓練。”龔建兵說，“專業培訓是入行的第一關，也是我們年年都要研修的必修課。”
對此，2022年10月新入職的福壽康（上海）醫療養老服務公司護理員戴明明深有同感：“要當好長護險護理員，必須過好培訓關。”
戴明明培訓時，理論課內容包括禮儀溝通、生活照護、慢病照護、護理安全等；實操課突出實戰，教室內放有27張護理床和配套操作模特，還有各式護理器具，20多名培訓師手把手帶教，每名學員每個項目都要多次操作，確保掌握每項服務技術要領。
“鑷子夾好棉球后，就直接擦拭牙齒嗎？”講師周歡慶走到戴明明身邊提問，讓他有些緊張，手捏緊了鑷子，不知該如何下手。周歡慶接過鑷子作示范：“要先為老人濕潤口唇，再按順序，擦拭牙齒、牙齦……”戴明明連連點頭，課后反復練習。
戴明明勤學苦練，動力源自第一堂課給他留下的深刻印象。
講臺上，周歡慶介紹培訓內容：“護理員入職要接受16天系統培訓，結束還要考核，考核結果直接對應你們的星級評定。”
“請大家一定重視這次培訓。”福壽康（上海）醫療養老服務公司董事長張軍插話道，“不同的服務質量水平，對應不同的薪資待遇。你們學得好，開展服務的水平高，薪水就高。”
每逢新入職培訓，張軍都會講這番話：“只有護理員隊伍素質過硬，我們的服務才能得到認可。”
近年來，上海充分發揮市場資源優勢，推行長護險服務社會化、市場化運作。《上海市長期護理保險定點護理服務機構管理辦法（試行）》明確，相關醫療或養老服務機構經過申請、評估，確定為長期護理保險定點護理服務機構，與市醫保中心簽訂服務協議，為長護險參保人員提供涵蓋機構、社區、居家的護理服務。截至目前，全市長護險定點護理服務機構已有1200余家。
福壽康公司是上海首批長護險定點護理服務機構。細化照護服務規范，開發線上學習課程，外請護理經驗豐富的培訓師給學員授課，這些年張軍在加強培訓上沒少下功夫，“市場化機制下，提升自家護理員水平、保障護理服務質量，是企業持續健康發展的關鍵。”
為提升養老護理服務質量，上海市近年來陸續出臺養老護理人員技能提升專項行動計劃、關于加強養老護理員隊伍建設提高養老護理水平的實施意見等，明確提出加大培養培訓力度，提升隊伍專業化水平；加大投入與保障力度，促進隊伍穩定和職業化發展；建立健全管理機制，推進養老護理服務規范化建設。
政策發力，越來越多的人投身養老護理服務，其中不乏較高學歷和年輕群體。“最近招錄的21名護理員中，大專以上學歷的有3人，40歲以下有4人。”張軍說。
醫保監督執法人員徐青梅——
“對護理員的護理行為開展線上監管，大數據發現異常會及時推送，我們跟進調查”
敲門，進屋，手機拍照……來到李福民家，龔建兵做的第一件事是打卡。
門口墻上安裝的白色方盒，就是打卡信標。龔建兵需先按流程打卡，再拍攝信標上傳手機系統，才算簽到成功。護理時工作牌不能摘下，因為他的移動軌跡將通過工作牌內的芯片產生數據，自動上傳至市醫保局監管系統。
此時，在寶山區醫保局內，醫保監督執法人員徐青梅已登錄寶山區長護險三級監管平臺，“對護理員的護理行為開展線上監管，大數據發現異常會及時推送，我們跟進調查。”
當前，大數據篩查已成為監管日常。跟隨徐青梅及其同事顧月華的腳步，記者參與了一次現場調查。
這天，大數據監管系統收到一組涉及“長護險服務簽到異常”的信息：近段時間，護理員王平（化名）在姚青老人家簽到可能存在異常。“我們得去實地看看。”徐青梅說。
第二天9時30分，比王平與老人約定的上門護理時間提前半小時，徐青梅、顧月華便在姚青家樓下等候。10時02分，系統顯示王平已經打卡簽到，徐青梅和顧月華上樓來到姚青家，老人證實“王平還沒來”。
徐青梅、顧月華在樓道繼續等候，20分鐘后才見到王平。經調查詢問，王平承認長時間存在延時簽到、服務時長不足等違規行為。之后，寶山區醫保局對王平所在服務機構作出暫停新增服務一個月并追回所涉違規費用的處罰，對王平作出約談、暫停其服務資格的處罰。
在醫保局監管系統之外，許多護理服務機構也開發了監管系統，通過科技手段加強監管。在上海益樂護理站，監管員羅曉紅向記者演示服務質量監控系統，“護理員工作牌內有芯片，移動軌跡會實時顯示在監控平臺上，如果5分鐘內沒有移動軌跡，我們就會收到預警提示。”
“我們還實時開展視頻抽檢。”羅曉紅邊說邊與護理員黃娟連線，“請介紹一下現在的工作內容。”視頻內，只見黃娟揮了揮手，展示她現在的工作狀態。
“每隔3個月，我們護理站也會到老人家里回訪，實地了解護理員服務質量，聽取意見建議。”羅曉紅說。
上海市從嚴監管長護險醫保基金使用，建立健全線上監管、線下調查、行業監管等綜合監管機制。“多措并舉，堅決杜絕弄虛作假、服務打折扣等現象，確保護理服務質量，防止長護險基金‘跑冒滴漏’。”上海市醫保局基金監管處處長姚紅說。
市醫保局干部李成志——
“做優服務管理，我們將在精細化、標準化上持續發力”
“對90歲以上高齡老人等特殊對象失能老人，可否優先組織上門評估？”“能否適當縮短這類老人的評估等級公示期，使其優先享受到護理服務？”在前期調研時，許多社區干部、居民提出這樣的建議。
多部門研究后，2022年7月上海市醫保局等三部門印發關于開展本市長期護理保險服務關心關愛行動的通知，以上建議均被采納，并明確加強分類保障，優先關注特殊對象失能老人中的重點人群，確保關愛服務項目精準匹配、保障到位。
新舉措落地效果如何？日前，李成志來到浦東新區一位百歲老人家走訪。得知來的是市醫保局工作人員，老人一定要當著李成志的面表揚護理員：“她，好呀，黨的政策，好呀！”
老人的話，讓李成志頗為動容，“我們一定做好長護險制度試點，讓好政策更好地為群眾服務。”
“做優服務管理，我們將在精細化、標準化上持續發力。比如資金方面，我們已建立起個人與醫保基金分擔的機制，下一步將探索實施‘單位+個人+財政’籌資方式，建立多元化、可持續的社會互助共濟籌資機制。為此，我們已委托部分高校開展長護險籌資測算研究，為完善籌資政策提供工作基礎。”李成志說，“我們建立健全上海長護險制度‘1+X’基本政策框架，‘1’指的是試點辦法，‘X’指14個配套文件，在申請評估、護理服務、經辦管理、支付結算、監管規范等全環節推動實現標準化、規范化管理。”
前不久，上海市青浦區醫保局調研發現，盡管試點多年、廣泛宣傳，仍有一些農村家庭不了解長護險制度。青浦區利用大數據篩查和社區治理優勢，發動社區干部逐戶摸排老人身體狀況。面對上門的社區干部，青浦區白鶴鎮白鶴村老人李成宏感慨：“你們忙前忙后就為了更好地照顧我，謝謝你們呀。”
“我們將深入貫徹落實黨的二十大精神，堅持以人民為中心的發展思想，貫徹落實積極應對人口老齡化國家戰略，在政策完善執行上落細落實，推動長護險制度試點走穩走實。”上海市醫保局負責人說。
（文中失能老人及家屬均為化名）
《 人民日報 》（ 2023年01月20日 14 版）
