圖①：護理員在培訓課上借助器具感知失能老人生活狀態(tài)。
福壽康（上海）醫(yī)療養(yǎng)老服務公司供圖
圖②：評估員為老人測量血壓，了解老人病情。
圖③：醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法人員與護理員視頻連線。
圖④：護理員龔建兵上門護理前打卡簽到。
圖②至圖④均為本報記者方敏攝
引子
冬日暖陽，斜照進陽臺。上海市寶山區(qū)寶林八村，護理員龔建兵正為80歲的李福民做上門護理。
患有腦梗的李福民因長年臥床，背上長了褥瘡，在龔建兵的精心護理下，傷口如今已逐漸愈合。李福民的老伴兒陳薇夸贊道：“護理很專業(yè)，幫了我們大忙。”
2016年6月，人力資源和社會保障部印發(fā)《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供資金或服務保障的社會保險制度。上海等15個城市入選第一批長期護理保險制度試點城市。
在前期試點基礎上，2018年1月起，上海在全市全面推行長護險制度，構建形成申請、評估、服務、結算、監(jiān)管等全鏈條制度體系，推動長護險管理水平、服務質量邁向標準化、精細化。至今，上海已有近40萬長期失能老人享受到長護險照護服務。
黨的二十大報告提出，“建立長期護理保險制度”。6年多來，上海長期護理保險制度探索實踐是如何破題、深化的？記者跟隨龔建兵的腳步實地探訪。
失能老人家屬陳薇——
“護理員照顧得好，老伴兒生活質量有了很大提高，每年去醫(yī)院的次數也明顯少了”
彎下腰，龔建兵小心翼翼將李福民抱到陽臺。
54歲的龔建兵是上海本地人，身體結實有力氣。“過去我一個人照顧老伴兒，很吃力，更別說抱他到陽臺曬太陽了。”一旁的陳薇小聲道。
給老人擦身子、刮胡子、理發(fā)，龔建兵忙個不停。一抹陽光照進來，李福民閉目養(yǎng)神，神情安定。
“老伴兒臥床以后，照護就成了大難題。兒子工作忙、住得遠，女兒家里負擔重，不好一直叫他們來，單靠我力不從心，請保姆開銷大。”陳薇的話，透著長期失能老人家庭的共同期待：希望找到價格合適的專業(yè)護理人員幫忙照護。
2016年6月，上海成為全國首批長護險制度試點城市。在籌資上，從職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中調劑資金作為長護險基金，覆蓋職工醫(yī)保參保人員及60周歲以上城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，為長期失能老人提供基本生活照料和臨床護理服務。在費用支付上，建立個人與長護險基金分擔機制，個人負擔約10%至15%的護理服務費用。
做好清潔，龔建兵蹲下身給李福民換藥。他逐層揭開先前貼在老人背部傷口處的敷料，用酒精棉球輕輕擦拭，最后用無菌敷料覆蓋包扎。
將老人抱回床上，龔建兵開始為老人做被動運動，讓他的手臂、腿部都活動到位。一個小時的護理結束后，陳薇支付了6.5元護理費，其余的58.5元由長護險基金支付。“謝謝你呀，服務專業(yè)，價格合理，我們很滿意！”陳薇對龔建兵說。
截至目前，上海市已有近40萬長期失能老人享受到長護險照護服務，其中近三成為重度失能老人，實現居家上門照護、社區(qū)日間照護、養(yǎng)老機構照護全業(yè)態(tài)覆蓋。據上海市長護險制度試點情況專項調研數據，約84%的老人認為長護險制度很大程度上解決了照護難題，對長護險制度的滿意度超過90%。
“護理員照顧得好，老伴兒生活質量有了很大提高，每年去醫(yī)院的次數也明顯少了。”陳薇說。
“得益于專業(yè)護理員上門照護，長期失能老人生活質量得到改善，也在一定程度上減少了醫(yī)保基金支出。”上海市醫(yī)保局待遇保障處處長李成志介紹，開展長護險制度試點后，上海市重度、中度、輕度失能老人人均醫(yī)療費用分別較試點前下降了17%、8%、3%。
老年照護統(tǒng)一需求評估員陸亞——
“評估依據、評估行為、評估方法等都有硬杠杠，確保長護險基金用到實處”
掛上工作牌、戴好口罩，14時30分，陸亞和陳海霞來到寶山區(qū)吳淞街道海濱八村53號樓，敲響了黃英老人的家門。
陸亞是吳淞街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生，陳海霞是吳淞街道社區(qū)綜合為老服務中心工作人員，兩人都是兼職的老年照護統(tǒng)一需求評估員。兩個星期前，80歲的黃英罹患腦梗，出院后向吳淞街道社區(qū)事務受理服務中心申請了長護險照護。
“接到申請，我們會及時上門為失能老人開展評估。評估結果分輕、中、重3個等級，老人可以相應享受一周3次、5次、7次的照護服務。”陸亞介紹，“市里制定評估管理辦法，評估依據、評估行為、評估方法等都有硬杠杠，確保長護險基金用到實處，避免照護資源浪費。”
走進黃英家，陸亞先用血壓儀、聽診器為老人檢查，隨后點開“需求評估數據采集”手機客戶端，對照上海市統(tǒng)一制定的“老年照護統(tǒng)一需求評估調查表”逐項開展調查。
“身高、體重多少？”“現在什么季節(jié)曉得嗎？”“排尿要人幫忙嗎？”……調查表包含76個問題，陸亞仔細詢問，當場錄入、上傳。
評估過程中，陸亞示意黃英的女兒不要插話，“有些問題需要老人自己回答”。另一旁，陳海霞則在查看老人的住院病歷、出院小結，拍照留存。
“評估結果管兩年，如果這期間我母親身體變好了，或者病情加重怎么辦？”黃英女兒問。
“評估結果動態(tài)管理，如有老人或家屬提出申請，我們會根據老人情況重新評估，調整相應等級。”陸亞解釋道。
約40分鐘后，評估工作結束。兩名評估員綜合各類情況，為老人作出二級輕度失能的等級評定。同時，通過手機客戶端錄入的信息同步上傳至上海市長護險管理系統(tǒng)，系統(tǒng)將依照大數據分析給出相應的等級評定。
“我們會綜合比對評估員打分與系統(tǒng)打分。比對顯示，九成以上的結果認定是一致的。若不一致，我們將安排工作人員重新上門評估。”寶山區(qū)社會養(yǎng)老評估中心主任陳根旺介紹。
近年來，上海市堅持問題導向、目標導向，優(yōu)化長護險評估全過程管理，“評估員必須通過專業(yè)考試，持證上崗；必須兩名評估員同時上門，其中一人須是相關專業(yè)醫(yī)生。”陳根旺說。
相關部門還經常組織開展專項檢查。近年來，上海市醫(yī)保局會同市民政、衛(wèi)健、人社等部門組織了上千次專項檢查，通報批評30余家（次）評估機構，清退了9家。
走出黃英家，不遠處的社區(qū)公示欄內，一名失能老人的評估結果正在公示。“15天內若沒有居民提出異議，老人的信息就將進入長護險管理系統(tǒng)，隨后便有護理員上門服務了。”陸亞說。
護理員龔建兵——
“我們的工作內容包括42項基本生活照料和臨床護理服務，比如為老人清潔、排痰、鼻飼、換藥等”
為李福民做護理之前，龔建兵這天上午已經護理了3位老人。他的工作日程表排得滿滿當當：6時30分開始為第一位老人服務，7時30分結束；吃早飯15分鐘，然后騎上電瓶車，8時前趕到下一家……
打開龔建兵的工具包，里面有血壓計、消毒酒精、手套、指甲剪等。護理過程中，老人的親屬從旁輔助，換藥、清潔、排痰等則由龔建兵負責。
“剛從事這一行時，有的家庭會讓我們幫忙擦地。”龔建兵說，“市里規(guī)范行業(yè)發(fā)展，明確了護理員職責，我們的工作內容包括42項基本生活照料和臨床護理服務，比如為老人清潔、排痰、鼻飼、換藥等，超出42項外的工作不在護理服務范圍。”
護理服務范圍內的事，龔建兵做得有板有眼。要為老人做被動運動了，只見他將李福民的左腿緩緩抬起，輕輕按壓，活動力度、幅度一點點加大，肩、肘、胯、膝、手腕、腳腕，每個部位都充分伸展活動。“身體好了，要出去吃酒的，您請客好不好？”龔建兵邊忙活邊陪老人聊天。李福民慢慢地說：“吃酒，好的呀。”
“老伴兒臥床后，就不愛說話了，虧得建兵常來和他聊天。”陳薇感慨，“他做的這些，比我們做得細致。”
龔建兵邊工作邊傳授護理經驗。過去，治療李福民背上的褥瘡，陳薇一直涂抹的某款藥膏價格高，見效也不明顯。龔建兵向陳薇推薦了另一種更便宜的涂劑，還教給她新的上藥方法。沒過多久，李福民的褥瘡開始好轉。
每周護理14位老人、工作50多個小時，每月工資7000多元，龔建兵說：“我這個年紀，能拿到這樣的工資，挺知足的。”
目前在上海，像龔建兵這樣的護理服務人員有6.7萬人。在市郊，護理服務人員本地化率已超半數。“長護險制度在為長期失能老人提供服務的同時，也帶動了不少人就業(yè)。”李成志說。
護理機構負責人張軍——
“市場化機制下，提升自家護理員水平、保障護理服務質量，是企業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的關鍵”
盡管工作忙，龔建兵仍不忘參加學習培訓。“怎么將摔倒的老人扶到輪椅上、怎么規(guī)范量血壓、怎么精細做好鼻飼服務等，統(tǒng)統(tǒng)要學。我所在的居家護理服務機構，每年定期開展培訓、考試，既有理論知識，也有實操訓練。”龔建兵說，“專業(yè)培訓是入行的第一關，也是我們年年都要研修的必修課。”
對此，2022年10月新入職的福壽康（上海）醫(yī)療養(yǎng)老服務公司護理員戴明明深有同感：“要當好長護險護理員，必須過好培訓關。”
戴明明培訓時，理論課內容包括禮儀溝通、生活照護、慢病照護、護理安全等；實操課突出實戰(zhàn)，教室內放有27張護理床和配套操作模特，還有各式護理器具，20多名培訓師手把手帶教，每名學員每個項目都要多次操作，確保掌握每項服務技術要領。
“鑷子夾好棉球后，就直接擦拭牙齒嗎？”講師周歡慶走到戴明明身邊提問，讓他有些緊張，手捏緊了鑷子，不知該如何下手。周歡慶接過鑷子作示范：“要先為老人濕潤口唇，再按順序，擦拭牙齒、牙齦……”戴明明連連點頭，課后反復練習。
戴明明勤學苦練，動力源自第一堂課給他留下的深刻印象。
講臺上，周歡慶介紹培訓內容：“護理員入職要接受16天系統(tǒng)培訓，結束還要考核，考核結果直接對應你們的星級評定。”
“請大家一定重視這次培訓。”福壽康（上海）醫(yī)療養(yǎng)老服務公司董事長張軍插話道，“不同的服務質量水平，對應不同的薪資待遇。你們學得好，開展服務的水平高，薪水就高。”
每逢新入職培訓，張軍都會講這番話：“只有護理員隊伍素質過硬，我們的服務才能得到認可。”
近年來，上海充分發(fā)揮市場資源優(yōu)勢，推行長護險服務社會化、市場化運作。《上海市長期護理保險定點護理服務機構管理辦法（試行）》明確，相關醫(yī)療或養(yǎng)老服務機構經過申請、評估，確定為長期護理保險定點護理服務機構，與市醫(yī)保中心簽訂服務協(xié)議，為長護險參保人員提供涵蓋機構、社區(qū)、居家的護理服務。截至目前，全市長護險定點護理服務機構已有1200余家。
福壽康公司是上海首批長護險定點護理服務機構。細化照護服務規(guī)范，開發(fā)線上學習課程，外請護理經驗豐富的培訓師給學員授課，這些年張軍在加強培訓上沒少下功夫，“市場化機制下，提升自家護理員水平、保障護理服務質量，是企業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的關鍵。”
為提升養(yǎng)老護理服務質量，上海市近年來陸續(xù)出臺養(yǎng)老護理人員技能提升專項行動計劃、關于加強養(yǎng)老護理員隊伍建設提高養(yǎng)老護理水平的實施意見等，明確提出加大培養(yǎng)培訓力度，提升隊伍專業(yè)化水平；加大投入與保障力度，促進隊伍穩(wěn)定和職業(yè)化發(fā)展；建立健全管理機制，推進養(yǎng)老護理服務規(guī)范化建設。
政策發(fā)力，越來越多的人投身養(yǎng)老護理服務，其中不乏較高學歷和年輕群體。“最近招錄的21名護理員中，大專以上學歷的有3人，40歲以下有4人。”張軍說。
醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法人員徐青梅——
“對護理員的護理行為開展線上監(jiān)管，大數據發(fā)現異常會及時推送，我們跟進調查”
敲門，進屋，手機拍照……來到李福民家，龔建兵做的第一件事是打卡。
門口墻上安裝的白色方盒，就是打卡信標。龔建兵需先按流程打卡，再拍攝信標上傳手機系統(tǒng)，才算簽到成功。護理時工作牌不能摘下，因為他的移動軌跡將通過工作牌內的芯片產生數據，自動上傳至市醫(yī)保局監(jiān)管系統(tǒng)。
此時，在寶山區(qū)醫(yī)保局內，醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法人員徐青梅已登錄寶山區(qū)長護險三級監(jiān)管平臺，“對護理員的護理行為開展線上監(jiān)管，大數據發(fā)現異常會及時推送，我們跟進調查。”
當前，大數據篩查已成為監(jiān)管日常。跟隨徐青梅及其同事顧月華的腳步，記者參與了一次現場調查。
這天，大數據監(jiān)管系統(tǒng)收到一組涉及“長護險服務簽到異常”的信息：近段時間，護理員王平（化名）在姚青老人家簽到可能存在異常。“我們得去實地看看。”徐青梅說。
第二天9時30分，比王平與老人約定的上門護理時間提前半小時，徐青梅、顧月華便在姚青家樓下等候。10時02分，系統(tǒng)顯示王平已經打卡簽到，徐青梅和顧月華上樓來到姚青家，老人證實“王平還沒來”。
徐青梅、顧月華在樓道繼續(xù)等候，20分鐘后才見到王平。經調查詢問，王平承認長時間存在延時簽到、服務時長不足等違規(guī)行為。之后，寶山區(qū)醫(yī)保局對王平所在服務機構作出暫停新增服務一個月并追回所涉違規(guī)費用的處罰，對王平作出約談、暫停其服務資格的處罰。
在醫(yī)保局監(jiān)管系統(tǒng)之外，許多護理服務機構也開發(fā)了監(jiān)管系統(tǒng)，通過科技手段加強監(jiān)管。在上海益樂護理站，監(jiān)管員羅曉紅向記者演示服務質量監(jiān)控系統(tǒng)，“護理員工作牌內有芯片，移動軌跡會實時顯示在監(jiān)控平臺上，如果5分鐘內沒有移動軌跡，我們就會收到預警提示。”
“我們還實時開展視頻抽檢。”羅曉紅邊說邊與護理員黃娟連線，“請介紹一下現在的工作內容。”視頻內，只見黃娟揮了揮手，展示她現在的工作狀態(tài)。
“每隔3個月，我們護理站也會到老人家里回訪，實地了解護理員服務質量，聽取意見建議。”羅曉紅說。
上海市從嚴監(jiān)管長護險醫(yī)保基金使用，建立健全線上監(jiān)管、線下調查、行業(yè)監(jiān)管等綜合監(jiān)管機制。“多措并舉，堅決杜絕弄虛作假、服務打折扣等現象，確保護理服務質量，防止長護險基金‘跑冒滴漏’。”上海市醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長姚紅說。
市醫(yī)保局干部李成志——
“做優(yōu)服務管理，我們將在精細化、標準化上持續(xù)發(fā)力”
“對90歲以上高齡老人等特殊對象失能老人，可否優(yōu)先組織上門評估？”“能否適當縮短這類老人的評估等級公示期，使其優(yōu)先享受到護理服務？”在前期調研時，許多社區(qū)干部、居民提出這樣的建議。
多部門研究后，2022年7月上海市醫(yī)保局等三部門印發(fā)關于開展本市長期護理保險服務關心關愛行動的通知，以上建議均被采納，并明確加強分類保障，優(yōu)先關注特殊對象失能老人中的重點人群，確保關愛服務項目精準匹配、保障到位。
新舉措落地效果如何？日前，李成志來到浦東新區(qū)一位百歲老人家走訪。得知來的是市醫(yī)保局工作人員，老人一定要當著李成志的面表揚護理員：“她，好呀，黨的政策，好呀！”
老人的話，讓李成志頗為動容，“我們一定做好長護險制度試點，讓好政策更好地為群眾服務。”
“做優(yōu)服務管理，我們將在精細化、標準化上持續(xù)發(fā)力。比如資金方面，我們已建立起個人與醫(yī)保基金分擔的機制，下一步將探索實施‘單位+個人+財政’籌資方式，建立多元化、可持續(xù)的社會互助共濟籌資機制。為此，我們已委托部分高校開展長護險籌資測算研究，為完善籌資政策提供工作基礎。”李成志說，“我們建立健全上海長護險制度‘1+X’基本政策框架，‘1’指的是試點辦法，‘X’指14個配套文件，在申請評估、護理服務、經辦管理、支付結算、監(jiān)管規(guī)范等全環(huán)節(jié)推動實現標準化、規(guī)范化管理。”
前不久，上海市青浦區(qū)醫(yī)保局調研發(fā)現，盡管試點多年、廣泛宣傳，仍有一些農村家庭不了解長護險制度。青浦區(qū)利用大數據篩查和社區(qū)治理優(yōu)勢，發(fā)動社區(qū)干部逐戶摸排老人身體狀況。面對上門的社區(qū)干部，青浦區(qū)白鶴鎮(zhèn)白鶴村老人李成宏感慨：“你們忙前忙后就為了更好地照顧我，謝謝你們呀。”
“我們將深入貫徹落實黨的二十大精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，貫徹落實積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略，在政策完善執(zhí)行上落細落實，推動長護險制度試點走穩(wěn)走實。”上海市醫(yī)保局負責人說。
（文中失能老人及家屬均為化名）
《 人民日報 》（ 2023年01月20日 14 版）
