關(guān)口前移主動(dòng)施策,終結(jié)結(jié)核病流行

7400萬(wàn)人

據(jù)統(tǒng)計(jì),2000—2021年,全球?qū)Y(jié)核病的治療、對(duì)結(jié)核病和艾滋病雙重感染者的治療,共挽救了7400萬(wàn)人的生命。這也得益于新技術(shù)、新藥物和治療方案的使用。

過(guò)去3年,當(dāng)大家聚焦新冠肺炎疫情時(shí),另一種古老的傳染病卻在卷土重來(lái)。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2022年全球結(jié)核病報(bào)告》(以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告》)顯示,2021年,全球結(jié)核病發(fā)病率下降趨勢(shì)發(fā)生逆轉(zhuǎn),在多年以年均2%的比例下降后,2021年結(jié)核病發(fā)病率較2020年增加了3.6%,防控形勢(shì)不容樂(lè)觀。全球結(jié)核病防控為何會(huì)出現(xiàn)停滯甚至逆轉(zhuǎn)?要控制好結(jié)核病,還需在哪些方面下功夫?近日,在北京大學(xué)舉辦的“堅(jiān)定目標(biāo),推進(jìn)終止結(jié)核病的國(guó)際承諾”研討會(huì)上,相關(guān)專家圍繞《報(bào)告》內(nèi)容以及如何實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病目標(biāo)等問(wèn)題進(jìn)行了探討。

全球結(jié)核病、耐藥結(jié)核病患者數(shù)雙增長(zhǎng)

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌(也稱結(jié)核桿菌)引起的慢性傳染病,分為肺結(jié)核和肺外結(jié)核病,而肺結(jié)核約占80%—85%。除頭發(fā)、牙齒、指甲外,人體其他組織和器官都可能受到結(jié)核桿菌的侵犯。結(jié)核病在全球主要死因中排第13位,它也是艾滋病病毒(HIV)感染者的主要死因之一以及與抗菌素耐藥相關(guān)的主要致死性傳染病。不過(guò),目前絕大多數(shù)結(jié)核病患者是可以被治愈的,在康復(fù)后,也不會(huì)再傳染其他人。

《報(bào)告》估算,2021年,全球新發(fā)結(jié)核病患者1060萬(wàn)人,較2020年增加4.5%;耐利福平結(jié)核病新發(fā)病例45萬(wàn)例,較2020年增加了3%;2021年,全球160萬(wàn)人死于結(jié)核病,回到2017年水平。這也是多年來(lái),首次報(bào)告結(jié)核病患者數(shù)、耐藥結(jié)核病患者數(shù)、死亡人數(shù)均有增加。

全球結(jié)核病防控為何會(huì)出現(xiàn)停滯甚至逆轉(zhuǎn)?在“堅(jiān)定目標(biāo),推進(jìn)終止結(jié)核病的國(guó)際承諾”研討會(huì)上,世界衛(wèi)生組織駐華代表處技術(shù)官員陳仲丹博士說(shuō),新冠肺炎大流行,對(duì)獲得結(jié)核病診斷、治療以及結(jié)核病負(fù)擔(dān)產(chǎn)生了影響。其中,一些結(jié)核病常規(guī)檢測(cè)、治療和診斷服務(wù)的可及性、可獲得性受到影響。在發(fā)展中國(guó)家和欠發(fā)達(dá)地區(qū),相關(guān)人員、經(jīng)費(fèi)和設(shè)備持續(xù)投入力度也有所減緩。

《報(bào)告》顯示,在全球?qū)用妫略\斷的結(jié)核病報(bào)告病例數(shù)從2019年到2020年減少18%。盡管2021年新確診人數(shù)從2020年的580萬(wàn)人回升至640萬(wàn)人,但仍然遠(yuǎn)低于疫情前水平。據(jù)估算,2021年有420萬(wàn)例結(jié)核病患者未被診斷,或診斷后未向國(guó)家相關(guān)部門正式報(bào)告。也就是說(shuō),結(jié)核病例診斷報(bào)告減少說(shuō)明沒(méi)有得到診斷、治療的結(jié)核病人數(shù)量增加。沒(méi)有得到治療,導(dǎo)致結(jié)核病死亡人數(shù)增加;沒(méi)有得到診斷,疾病在社區(qū)內(nèi)傳播率提高,隨著時(shí)間推移,結(jié)核病發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加。

根據(jù)聯(lián)合國(guó)結(jié)核病高級(jí)別會(huì)議2022里程碑目標(biāo),2018年到2022年要治療4000萬(wàn)名結(jié)核病患者,治療耐多藥、耐利福平結(jié)核病患者150萬(wàn)人。陳仲丹說(shuō),截至2021年底,全球治療了2630萬(wàn)名患者,僅完成目標(biāo)的66%;治療耐多藥、耐利福平結(jié)核病患者不到65萬(wàn)人,完成率僅43%;研發(fā)經(jīng)費(fèi)不到全球目標(biāo)每年20億美元的一半,僅每年9億美元。

主動(dòng)篩查+預(yù)防性治療創(chuàng)建無(wú)結(jié)核社區(qū)

《報(bào)告》顯示,2021年,我國(guó)估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為78萬(wàn),較2020年下降了7.4%。結(jié)核病發(fā)病率由2020年的59/10萬(wàn)減少至2021年的55/10萬(wàn),但新增耐藥結(jié)核病患者1.68萬(wàn)人。

“如果按照現(xiàn)有的傳統(tǒng)模式開(kāi)展結(jié)核病防控,我國(guó)實(shí)現(xiàn)終結(jié)結(jié)核病流行的目標(biāo)難度不小,可能要到2087年才能實(shí)現(xiàn)。”中國(guó)疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心主任趙雁林說(shuō),要實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo),亟須創(chuàng)新手段、綜合施策,其中很關(guān)鍵的一步就是“關(guān)口前移”,采取主動(dòng)發(fā)現(xiàn)措施,對(duì)亞臨床期結(jié)核病患者和新近感染者給予早期干預(yù)。

研究顯示,在通常情況下,人暴露在有結(jié)核桿菌的環(huán)境下,約有30%的人會(huì)被感染。在感染人群中,約有60%的人會(huì)呈潛伏感染狀態(tài),如果這個(gè)人有HIV感染、免疫缺陷等,每年發(fā)病概率約增加10%。在通常情況下,如果一個(gè)人感染了結(jié)核桿菌,其一生中發(fā)病概率為5%—10%。

結(jié)核病是傳染病,潛伏感染是指宿主感染了結(jié)核桿菌,但在臨床上并未表現(xiàn)出有結(jié)核病的證據(jù)。為減少和避免結(jié)核病在社區(qū)中傳播,需要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。

如何才能實(shí)現(xiàn)主動(dòng)篩查+預(yù)防性治療?這就需要對(duì)已發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病人所密切接觸的重點(diǎn)人群進(jìn)行篩查。比如5歲以下兒童、HIV感染者、糖尿病患者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、免疫缺陷等人群一旦感染結(jié)核桿菌,更易發(fā)病。還需在新生入學(xué)、新職工入職體檢等重點(diǎn)時(shí)段,進(jìn)行結(jié)核病檢查等,盡早發(fā)現(xiàn)亞臨床期和新近感染者等。“這就減少了后續(xù)的社區(qū)傳播。”趙雁林強(qiáng)調(diào)。

現(xiàn)在,居民多數(shù)在社區(qū)里居住。中國(guó)疾控中心在2022年9月發(fā)布了《無(wú)結(jié)核社區(qū)行動(dòng)方案(2022—2027年)》,擬通過(guò)設(shè)置無(wú)結(jié)核社區(qū)項(xiàng)目點(diǎn),在項(xiàng)目點(diǎn)實(shí)施“三篩、兩管、一動(dòng)員”,即主動(dòng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者,加強(qiáng)耐藥結(jié)核病患者篩查、高危人群結(jié)核病感染檢測(cè),規(guī)范結(jié)核病和耐藥結(jié)核病治療管理、推廣預(yù)防性治療管理,通過(guò)政府倡導(dǎo)及公眾宣傳在全社會(huì)動(dòng)員等措施,實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目點(diǎn)發(fā)病率于2025年、2027年分別下降50%、90%的目標(biāo)。

無(wú)結(jié)核社區(qū)是指在一定時(shí)期內(nèi),社區(qū)常住人口結(jié)核病發(fā)病率低于10/10萬(wàn)。趙雁林說(shuō),從社會(huì)基本單位的社區(qū)開(kāi)始,由點(diǎn)到線再到面,從創(chuàng)建無(wú)結(jié)核社區(qū)逐步到無(wú)結(jié)核區(qū)縣,再到無(wú)結(jié)核城市、無(wú)結(jié)核省、無(wú)結(jié)核國(guó)家,“這是實(shí)現(xiàn)終結(jié)結(jié)核病目標(biāo)的中國(guó)路徑”。

新技術(shù)、藥物、治療方案不斷涌現(xiàn)

據(jù)統(tǒng)計(jì),2000—2021年,全球?qū)Y(jié)核病的治療、對(duì)結(jié)核病和艾滋病雙重感染者的治療,共挽救了7400萬(wàn)人的生命。這也得益于新技術(shù)、新藥物和治療方案的使用。其中,世界衛(wèi)生組織推薦的快速分子診斷技術(shù),可使患者得到早期和準(zhǔn)確診斷,基于生物標(biāo)志物的結(jié)核病診斷技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助識(shí)別數(shù)字胸部X線影像學(xué)篩查結(jié)核病、新型氣溶膠捕獲技術(shù)等結(jié)核病診斷檢測(cè)技術(shù)不斷涌現(xiàn);世界衛(wèi)生組織2022年評(píng)估并推薦了三種基于新抗原的結(jié)核桿菌感染皮膚試驗(yàn)方法,其性能優(yōu)于傳統(tǒng)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)。截至2022年9月,有16種疫苗正進(jìn)行臨床試驗(yàn),還有26種抗結(jié)核藥物進(jìn)入Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅲ期臨床試驗(yàn),其中2種已進(jìn)入藥物監(jiān)管機(jī)構(gòu)快速審批通道。

今年5月,我國(guó)結(jié)核病領(lǐng)域第一個(gè)1.1類創(chuàng)新藥——舒達(dá)吡啶片已進(jìn)入臨床Ⅲ期研究。在基礎(chǔ)研究方面,全球健康藥物研發(fā)中心科研團(tuán)隊(duì)聯(lián)合深圳市第三人民醫(yī)院,及深圳國(guó)家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、結(jié)核病聯(lián)盟的科研團(tuán)隊(duì),揭示了蛋白激酶IGF1R/IR抑制劑有治療結(jié)核病的潛在功效,并證實(shí)了將針對(duì)ATP依賴酶的新藥篩選引入結(jié)核病新療法的可能等。

趙雁林表示,實(shí)現(xiàn)終結(jié)結(jié)核病流行的目標(biāo),需要主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并對(duì)高危人群給予預(yù)防性治療,引入新的工具比如新藥物、新疫苗、新診斷方法,以及提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)可及性等。單一的任何一項(xiàng)干預(yù)措施,都不能如期實(shí)現(xiàn)終結(jié)結(jié)核病流行的目標(biāo)。人們需要用創(chuàng)新的手段,采取綜合的措施。(記者 李 禾)

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